Consentimiento para la Esterilizacion

Forma Aprobada: OMB No. 0937-0166
Fecha de expiracion: 11/30/2009

NOTA: LA DECISION DE NO ESTERILIZARSE QUE USTED PUEDE TOMAR EN CUALQUIER MOMENTO, NO CAUSARA EL RETIRO O LA RETENCION DE NINGUN BENEFICIO QUE LE SEA PROPORCIONADO POR PROGRAMAS O PROYECTOS QUE RECIBEN FONDOS FEDERALES.

CONSENTIMIENTO PARA ESTERILIZACION

Yo he solicitado y he recibido informacion de _________________________________ (medico o clinica) sobre la esterilizacion. Cuando inicialmente solicite esta informacion, me dijeron que la decision de ser esterilizada/o es completamente mia. Me dijeron que yo podia decidir no ser esterilizada/o. Si decido no esterilizarme, mi decision no afectara mi derecho a recibir tratamiento o cuidados medicos en el futuro. No perdere ninguna asistencia o beneficios de programas patrocinados con fondos federales, tales como A.F.D.C. o Medicaid, que recibo actualmente o para los cuales sere elegible.

ENTIENDO QUE LA ESTERILIZACION SE CONSIDERA UNA OPERACION PERMANENTE E IRREVERSIBLE. YO HE DECIDIDO QUE NO QUIERO QUEDAR EMBARAZADA, NO QUIERO TENER HIJOS O NO QUIERO PROCREAR HIJOS.

Me informaron que me pueden proporcionar otros metodos de anticoncepcion disponibles que son temporales y que permitiran que pueda tener o procrear hijos en el futuro. He rechazado estas opciones y he decidido ser esterilizada/o.

Entiendo que sere esterilizada/o por medio de una operacion conocida como ______________________________________.
Me han explicado las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con la operacion. Han respondido satisfactoriamente a todas mis preguntas.

Entiendo que la operacion no se realizara hasta que hayan pasado 30 dias, como minimo, a partir de la fecha en la que firme esta Forma. Entiendo que puedo cambiar de opinion en cualquier momento y que mi decision en cualquier momento de no ser esterilizada/o no resultara en la retencion de beneficios o servicios medicos proporcionados a traves de programas que reciben fondos federales.

Tengo por lo menos 21 anos y naci el: ___________________________ (dia, mes, ano)

Yo, ______________________________, por medio de la presente doy mi consentimiento de mi libre voluntad para ser

esterilizada/o por _______________________________ (medico)

por el metodo llamado ____________________________.

Mi consentimiento vence 180 dias a partir de la fecha en la que firme este documento.

Tambien doy mi consentimiento para que se presente esta Forma y otros expediente medicos sobre la operacion a:

Representantes del Departamento de Salud y Servicios Sociales, o Empleados de programas o proyectos financiados por ese Departamento, pero solo para que puedan determinar si se han cumplido las leyes federales.

He recibido una copia de esta Forma.

_____________________________ (firma) fecha: _________________________ (dia, mes, ano)

Se ruega proporcione la siguiente informacion, aunque no es obligatorio hacerlo: (Definicion de raza y origen etnico)

Origen etnico:

____ Hispano o latino

____ No hispano o latino

Raza (marque segun aplique):

____ Indigena americano o indigena de Alaska

____ Asiatico

____ Negro o afroamericano

____ Natural de Hawaii u otras islas del Pacifico

____ Blanco

DECLARACION DEL INTERPRETE

Si se han proporcionado los servicios de un interprete para asistir a la persona que sera esterilizada:

He traducido la informacion y los consejos que verbalmente se le han presentado a la persona que sera esterilizada/o por el individuo que ha obtenido este consentimiento. Tambien le he leido a el/ella la Forma

de consentimiento en idioma _________________ y le he explicado el contenido de esta forma. A mi mejor saber y entender, ella/el ha entendido esta explicacion.

_______________________________ (firma del interprete)

_______________________________ (fecha)

DECLARACION DE LA PERSONA QUE OBTIENE CONSENTIMIENTO

Antes de que _________________________________ (nombre de persona) firmara la Forma de Consentimiento para

la Esterilizacion, le he explicado a ella/el los detalles de la operacion

________________________________________, para la esterilizacion, el hecho de que el resultado de este procedimiento es final e irreversible, y las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con este procedimiento.

He aconsejado a la persona que sera esterilizada que hay disponibles otros metodos de anticoncepcion que son temporales. Le he explicado que la esterilizacion es diferente porque es permanente.

Le he explicado a la persona que sera esterilizada que puede retirar su consentimiento en cualquier momento y que ella/el no perdera ningun servicio de salud o beneficio proporcionado con el patrocinio de fondos federales.

A mi mejor saber y entender, la persona que sera esterilizada tiene por lo menos 21 anos de edad y parece ser mentalmente competente. Ella/el ha solicitado con conocimiento de causa y por libre voluntad ser esterilizada/o y parece entender la naturaleza del procedimiento y sus consecuencias.

_______________________________ (firma de la persona que obtiene el consentimiento)

_______________________________ (fecha)

_______________________________ (lugar)

_______________________________ (direccion)

DECLARACION DEL MEDICO

Previamente a realizar la operacion para la esterilizacion a

_______________________________ (nombre de persona esterilizada/o)

en ____________________________ (fecha de esterilizacion) .

Le explique a el/ella los detalles de esta operacion para la esterilizacion

_______________________________ (especifique tipo de operacion), del hecho de que
es un procedimiento con un resultado final e irreversible, y las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con esta operacion.

Le aconseje a la persona que seria esterilizada que hay disponibles otros metodos de anticoncepcion que son temporales. Le explique que la esterilizacion es diferente porque es permanente.

Le informe a la persona que seria esterilizada que podia retirar su consentimiento en cualquier momento y que ella/el no perderia ningun servicio de salud o ningun beneficio proporcionado con el patrocinio de fondos federales.

A mi mejor saber y entender, la persona que sera esterilizada tiene a lo menos 21 anos de edad y parece ser mentalmente competente. Ella/el ha solicitado con conocimiento de causa y libre voluntad ser esterilizada/o y parece entender el procedimiento y las consecuencias de este procedimiento.

(Instrucciones para uso alternativo de parrafos finales: Utilice el parrafo 1 que se presenta a continuacion, excepto para casos de parto prematuro y cirugia abdominal de emergencia cuando se ha realizado la esterilizacion a menos de 30 dias despues de la fecha en la que la persona firmo la Forma de Consentimiento para la Esterilizacion. Para esos casos, utilice el parrafo 2 que se presenta mas adelante. Tache con una X el parrafo que no se aplique.)
(1) Han transcurrido por lo menos 30 dias entre la fecha en la que la persona firmo esta Forma de Consentimiento y la fecha en la que se realizo la esterilizacion.
(2) La operacion para la esterilizacion se realizo a menos de 30 dias, pero a mas de 72 horas, despues de la fecha en la que la persona firmo la Forma de Consentimiento debido a las siguientes circunstancias (marque la casilla apropiada y escriba la informacion requerida):

____ Parto prematuro
Fecha prevista de parto: _______________________________

____ Cirugia abdominal de urgencia (Describa las circunstancias):

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________ (firma del medico)

_______________________________ (fecha)

DECLARACION SOBRE LEY DE REDUCCION DE TRAMITES
Una agencia federal no debe llevar a cabo o patrocinar la recoleccion de informacion, y el publico no esta obligado a responder a la misma o a facilitar la informacion, a no ser que dicha solicitud de informacion presente un numero de control valido de la OMB. La carga horaria para el publico que completa esta forma variara; sin embargo, se ha estimado un promedio de una hora por cada respuesta, calculo que incluye el tiempo para revisar las instrucciones, buscar y presentar los datos exigidos y completar la forma. Para enviar sus comentarios sobre la carga horaria estimada o cualquier otro aspecto de la informacion requerida, escriba a OS Reports Clearance Officer, ASBTF/Budget Room 503 HHH Building, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201.

Se debe informar al publico que responde a esta forma que la recoleccion de informacion solicitada en la misma se autoriza en virtud de 42 CAR parte 50, subparte B, que tiene que ver con la esterilizacion de personas en programas de salud publica que son financiados por el gobierno federal. El proposito de la recoleccion de esta informacion es asegurar que las personas que solicitan la esterilizacion sean informadas sobre los riesgos, los beneficios y las consecuencias de esta operacion, y para asegurar el consentimiento voluntario e informado de todas las personas que se someten al procedimiento de esterilizacion en programas de salud publica que reciben asistencia federal. Se pide a las personas que llenan la forma que incluyan datos sobre su raza y grupo etnico, aunque esta informacion no es requerida. Toda la demas informacion solicitada en esta forma de consentimiento es requerida. Si la persona que llena la forma no proporciona la informacion requerida o si no firma esta forma de consentimiento, podria resultar en que no recibiera el procedimiento de esterilizacion financiado por un programa de salud publica patrocinado con fondos federales.

Toda la informacion de datos y circunstancias personales obtenidas por medio de esta Forma son confidenciales y no se divulgaran sin el consentimiento de la persona, en conformidad con todos los reglamentos aplicables de confidencialidad.

HHS-687-1 (11/2006)