Atención médica a domicilio durante una pandemia de influenza: Asuntos y Recursos

Elaborado por:
Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.
540 Gaither Road,
Rockville, MD 20850

Contrato Nro. 290-04-0010

Editores

Ann Knebel, R.N., D.N.Sc., FAAN
Oficina de Operaciones de Preparación y Emergencia
Oficina del Secretario Adjunto de Preparación y Respuesta

Sally J. Phillips, R.N., Ph.D.
Programa de Investigación para la Preparación contra Emergencias en el sector de la Salud Pública
Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica

Julio 2008
Publicación Nro. 08-0018 de la AHRQ

Referencia bibliográfica sugerida

Knebel A, Phillips SJ, eds. Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica. Atención médica a domicilio durante una pandemia de influenza: Problemas y Recursos. Publicación Nro. 08-0018 de la AHRQ. Rockville, MD: Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica; Julio de 2008.

Contenidos

Resumen ejecutivo

Capítulo 1. Introducción

Capítulo 2. La necesidad de la colaboración comunitaria y la continuidad comercial

Capítulo 3. Comprensión del proceso de planificación comunitaria

Capítulo 4. Tratamiento de problemas relacionados con el personal

Capítulo 5. Cambios en los parámetros de la atención a pacientes

Capítulo 6. Cuestiones legales y éticas

Capítulo 7. Conclusión

Apéndice A. Participantes del panel de expertos de la AHRQ en el tema de la atención médica a domicilio en casos de influenza pandémica
Apéndice B. Lista de planificación para organismos que brindan servicios de atención médica a domicilio durante una pandemia de influenza
Referencias

Resumen ejecutivo

Introducción

Contexto. Durante los últimos años, ha crecido la preocupación en los Estados Unidos y en todo el mundo acerca de la posible aparición de un virus de influenza de proporciones pandémicas. Dicha preocupación ha impulsado iniciativas de planificación y preparación para enfrentar una pandemia de influenza tanto en los Estados Unidos como en el exterior. Estas iniciativas son lideradas a nivel mundial por la Organización Mundial de la Salud y respaldadas por la labor llevada a cabo en cada país.

Las pandemias de influenza son catástrofes naturales recurrentes que han azotado al mundo durante el siglo veinte, en los años 1918, 1957 y 1968. Tanto la aparición como la magnitud de las pandemias de influenza son difíciles de predecir. Se estima que la "gripe española" de 1918, la pandemia más mortífera de la historia, ha segado la vida de más de 50 millones de personas en todo el mundo. Dado que la población mundial actual es tres veces mayor a la que había en 1918, una pandemia de influenza, sin importar su gravedad, podría ocasionar millones de muertes. Los índices de morbilidad registrados en las pandemias de influenza pasadas alcanzaron una proporción de entre el 25 y el 35 por ciento de la población total. Un índice de morbilidad similar en una pandemia de influenza futura podría ocasionar que millones de estadounidenses buscaran atención médica. Una pandemia de esa magnitud podría hacer colapsar rápidamente los hospitales y las salas de emergencia de los EE. UU.

Para asistir a las comunidades en su planificación contra una pandemia, el gobierno federal ha desarrollado un Índice de Gravedad de Pandemias. El índice contempla 5 categorías de gravedad en orden ascendente (de la categoría 1 a la categoría 5) para caracterizar una pandemia. Las categorías son determinadas principalmente por el índice de víctimas mortales, es decir, el índice de muertes de aquellas personas que ya padecían una enfermedad en particular. Las comunidades tendrán diferentes combinaciones de respuestas e intervenciones según la gravedad de una pandemia.

Cada sector del sistema de atención médica de los EE. UU. debe estar preparado para el desafío de una mayor demanda de servicios ante la posibilidad de escasez de recursos y trastornos de infraestructura. La preparación será diferente para cada sector. Por ejemplo, los hospitales, las clínicas, los servicios médicos de emergencia, los consultorios privados, los asilos para ancianos, las residencias para enfermos terminales y las agencias de atención médica enfrentarán desafíos bien diferenciados. Las agencias del gobierno federal han estado trabajando en forma conjunta con el objetivo de garantizar que cada sector del servicio de atención médica cuente con la información necesaria sobre cómo prepararse para y responder ante una pandemia.

Este informe resulta útil como tema de debate para ser tratado por las agencias de atención médica a domicilio y otras entidades; no se trata de una guía del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés). La Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ, por sus siglas en inglés), gracias al financiamiento de la Oficina del Secretario Adjunto de Preparación y Respuesta (ASPR, por sus siglas en inglés) del HHS y en colaboración con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), convocó un panel de expertos los días 12 y 13 de julio de 2007, en Washington, DC. La reunión agrupó a miembros de entidades gubernamentales y no gubernamentales, expertos en las áreas de atención médica y planificación en casos de emergencia y catástrofe.

Durante la reunión, el panel de expertos revisó el trabajo que se está realizando en cuanto a la planificación y preparación del servicio de atención médica a domicilio, y analizó los problemas y desafíos claves a la hora de prestar servicios de atención médica a domicilio durante una pandemia de influenza. Este informe se originó en el enriquecedor debate que tuvo lugar entre los expertos antes mencionados. Se espera que la información y los recursos aquí presentados sean valiosos no sólo para las agencias de atención médica a domicilio, sino también para los encargados de desarrollar una planificación contra la influenza pandémica a nivel local y estatal.

Panorama general de la industria de atención médica a domicilio. Las agencias y las organizaciones de atención a domicilio incluyen agencias de atención médica domiciliaria (públicas y privadas), organizaciones de asistencia médica a domicilio y residencias para enfermos terminales. En la actualidad, aproximadamente 17,700 de dichas agencias y organizaciones operan en los Estados Unidos. Estas agencias emplean los servicios de diversos proveedores de atención médica a domicilio matriculados y no matriculados, incluyendo enfermeras matriculadas, enfermeras idóneas con licencia, auxiliares de atención médica, trabajadores sociales, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, proveedores de equipamiento médico y asistentes de cuidado personal, entre otros.

Una abrumadora mayoría de agencias de atención médica a domicilio y residencias para enfermos terminales son entidades no gubernamentales, en términos generales: el 90.7 por ciento de las agencias de atención médica a domicilio son consideradas fundaciones unipersonales o asociaciones de voluntarios.

En general, las agencias de atención a domicilio proporcionan atención y servicios domiciliarios a personas con enfermedades graves, enfermedades crónicas, discapacidades irreversibles o enfermedades terminales. En 2007, alrededor de 7.6 millones de personas recibieron cuidados formales a domicilio. La cantidad de pacientes que recibe atención domiciliaria casi triplica la cantidad de pacientes hospitalizados (aproximadamente 500,000) diariamente. La gran mayoría de los pacientes que recibe atención médica (el 70.5 por ciento) tiene más de 65 años de edad.

Qué esperar durante una pandemia. Cuando se genera una pandemia de influenza, debido a la escasez anticipada de profesionales de la salud y la implementación generalizada de técnicas de distanciamiento social, se espera que la gran mayoría de personas infectadas con el virus de la influenza sean atendidas en su hogar por los miembros de su familia, sus amigos u otros miembros de la comunidad y no por profesionales de atención médica capacitados. Dadas estas circunstancias, los trabajadores de atención médica a domicilio no deben sorprenderse al recibir llamadas que soliciten sus servicios para la atención de dos principales grupos de pacientes:

• Aquellos pacientes médicos y quirúrgicos, no hospitalizados debido a la pandemia, que se encuentren lo suficientemente bien de salud como para ser dados de alta prematuramente de los hospitales con el fin de dejar camas libres para pacientes más enfermos.
• Los pacientes para los que se hayan vuelto necesarios o que ya necesiten los servicios de atención médica a domicilio (predominantemente, las personas mayores con enfermedades crónicas) y que sigan necesitando atención domiciliaria durante una pandemia de influenza, independientemente de si han sido infectados o no por este virus.
• Es probable que la demanda de servicios de atención médica a domicilio durante un brote de influenza pandémica exceda la capacidad actual de la industria de atención médica domiciliaria para responder ante dicho brote. De hecho, los niveles generales de preparación y de capacidad para responder a un incremento súbito de pacientes del sector de atención médica a domicilio necesarios para responder de manera eficaz ante una emergencia de salud pública, tal como la influenza pandémica, constituyen una incógnita.

La necesidad de la colaboración comunitaria y la continuidad comercial

Los encargados de desarrollar una planificación para emergencias que se preparan para enfrentar una influenza pandémica tienen como meta optimizar los resultados positivos para la mayor cantidad de personas en un ambiente de escasos recursos. La colaboración constituye la base de estas labores de preparación: los planes de respuesta ante una pandemia resultan más eficaces cuando están integrados en todas las jurisdicciones y en todos los sectores de la atención de la salud. La agencia de atención médica a domicilio, en colaboración con otros grupos locales interesados en la planificación para una pandemia, debería evaluar su propia preparación interna. Esto ayudará a asegurar la continuidad comercial de la agencia durante una pandemia y a proporcionar a los encargados de la planificación comunitaria la información que necesitan para integrar la agencia a su plan de acción ante una pandemia de influenza.

Definición de roles. El rol del sector de atención médica a domicilio en caso de una pandemia, al igual que los roles de todos los sectores, será definido en última instancia por las leyes y regulaciones estatales y por las necesidades de la comunidad, las cuales serán determinadas por los grupos de planificación comunitaria. Lo ideal sería que el rol de cada miembro fuera claramente definido en el plan comunitario de respuesta ante la pandemia de influenza y reflejara las capacidades y limitaciones reales.

Identificación de los miembros de la comunidad. La participación en la planificación comunitaria para enfrentar una pandemia de influenza implicará la interacción con muchas organizaciones gubernamentales y no gubernamentales. A fin de facilitar el proceso de interacción, será necesario que la agencia de atención médica a domicilio reúna y/o actualice la información de contacto de dichas organizaciones.

Evaluación de la preparación interna. Una evaluación interna debería incluir el desarrollo o la revisión de la continuidad en las operaciones o de un plan de continuidad comercial para medir y comprender los puntos fuertes y las limitaciones de la agencia de atención médica a domicilio en caso de producirse una pandemia. La agencia debería tomar las medidas necesarias a fin de estar preparada para potenciales desafíos a la continuidad comercial, incluyendo fallas en las comunicaciones, cadenas de abastecimiento, problemas con el servicio de nómina de pagos y escasez de personal (tanto clínico como no clínico).

Suministros y equipos. Contar con un flujo de suficientes suministros para continuar con las operaciones, proteger al personal de atención médica y satisfacer las necesidades de los pacientes durante una pandemia constituye una necesidad obvia y un asunto complejo para la agencia de atención médica a domicilio. Es posible que las fuentes de suministros normales colapsen o sean interrumpidas, lo cual podría provocar escasez de suministros.

La participación en las labores de planificación local ayudará a los proveedores de atención médica a domicilio a evaluar con exactitud las fuentes de suministros, los mecanismos de distribución y los sistemas de respaldo de las fuentes locales, estatales y nacionales. A través de dicha participación, la administración de la agencia aprenderá el proceso para solicitar y obtener cualquier suministro que se encuentre disponible a través del plan de respuesta de su comunidad.

Además de mantener un aprovisionamiento adecuado de los suministros y equipos habituales, deberán enfrentar otras necesidades relacionadas con suministros concretos ante una pandemia, tales como los específicamente necesarios frente a un aumento en la cantidad de pacientes y los que normalmente no se proveen, pero resultan necesarios para los pacientes nuevos y existentes, como por ejemplo, alimentos, agua o medicamentos. La agencia debe determinar el grado de expectativa o necesidad en lo que concierne a la satisfacción de este tipo de necesidades en los pacientes y las fuentes que proveerán para las mismas. Además, las agencias deben asegurar que sus empleados cuenten con el equipo de protección personal necesario para cuidar de manera segura a sus pacientes.

Finalmente, de ser posible, las agencias deben asegurarse de que sus empleados cuenten con el equipo de protección necesario y esencial para cuidar a sus pacientes de manera segura, incluyendo los respiradores con máscara y filtro N95 o respiradores superiores certificados por NIOSH. Es necesario que los respiradores sean utilizados en el contexto de un programa integral de protección respiratoria, tal como se especifica en la norma sobre protección respiratoria de la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional.

Reintegro. Medicare es la principal fuente de cobertura médica para la mayor parte de los pacientes que requieren atención domiciliaria (52 por ciento), seguida de Medicaid (20 por ciento) y de fuentes privadas (17 por ciento). Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) determinan el reintegro mediante los datos arrojados por el Conjunto de Información de Evaluación y Resultados (OASIS, por sus siglas en inglés), una herramienta automatizada de recopilación de información. Además, los CMS utilizan la información ingresada por las agencias de atención médica a domicilio en la base de datos de OASIS para evaluar a los pacientes adultos que reciben atención a domicilio y para medir sus resultados. Los CMS imponen el cumplimiento de los requisitos de participación por parte de las agencias que brindan atención médica a domicilio mediante las inspecciones que se hacen a dichas agencias, al menos una vez cada tres años. Cuando se declara una emergencia de salud pública, tal como una pandemia, el Secretario del HHS puede modificar o anular las regulaciones de OASIS para las agencias de atención médica a domicilio ubicadas en áreas geográficas donde el Presidente haya declarado el estado de emergencia o catástrofe. Es posible que se permita el ingreso de datos modificados o abreviados. Las agencias de atención médica a domicilio deben estar atentas a cualquier cambio relacionado con los requisitos de OASIS en caso de generarse una pandemia.

Información para los encargados de la planificación comunitaria. Especialmente en aquellas comunidades en las que el sector de atención médica a domicilio recién comienza a involucrarse en la planificación contra una pandemia, las agencias de atención médica a domicilio pueden convertirse en importantes fuentes de información sobre la industria. A medida que estas agencias se preparen para participar en la planificación comunitaria, es posible que puedan y necesiten identificar las fuentes de datos actualizados relacionadas con el sector, a fin de colaborar en la realización de tareas de planificación y coordinación.

Comprensión del proceso de planificación comunitaria

A medida que la administración de las agencias de atención médica a domicilio comience a participar en la planificación de respuesta ante emergencias, será necesario que comprenda los procesos y programas de preparación ya existentes en la comunidad para casos de emergencia, así cómo también su funcionamiento. Los encargados de la planificación del sector de atención médica a domicilio deben estar preparados para participar en el desarrollo, las pruebas y la puesta en práctica del plan de respuesta comunitario en caso de una influenza pandémica.

La agencia de atención médica a domicilio debe contar con que la planificación será un proceso constante y prepararse para ello, saber que dicha planificación implica una labor permanente de coordinación, entablación de relaciones y adaptación a condiciones cambiantes. La agencia debería emplear esta oportunidad para familiarizarse con el plan general de respuesta ante catástrofes de su comunidad, y también con los roles, las responsabilidades y los recursos de las demás partes involucradas en la preparación para emergencias.

Comando y control. Para ser totalmente eficaz, un plan de respuesta ante una influenza pandémica debe asignar las responsabilidades a los participantes apropiados en forma clara y proporcionar detalles sobre la estructura de comando de incidentes local para enfrentar un brote de influenza pandémica. Los miembros involucrados en la planificación y el proceso de respuesta en casos de emergencia, incluyendo a los representantes de la atención médica a domicilio, necesitan estar familiarizados con la estructura de comando de incidentes correspondiente a sus respectivas áreas.

El Sistema Nacional de Manejo de Incidentes (NIMS, por sus siglas en inglés) fue desarrollado para que los servicios de respuesta ante emergencias, pertenecientes a diferentes jurisdicciones y disciplinas, puedan realizar un mejor trabajo conjunto al momento de responder ante catástrofes naturales o emergencias. El sistema proporciona una estructura de comando de incidentes y una nomenclatura estándar para posibilitar que todas las organizaciones de los sectores privado, gubernamental y no gubernamental se brinden asistencia mutua y administren sus recursos. Dado que el NIMS es empleado por las oficinas de administración de emergencias y puede ser utilizado para responder ante un brote de influenza pandémica, el personal de las agencias de atención médica a domicilio debería familiarizarse con su estructura y terminología.

Comunicación. Como parte de una planificación de respuesta ante emergencias, tanto mensajes individuales como estrateigas de comunicación se deberían formular y ensayar por anticipado para establecer la comunicación con el público, los pacientes que reciben atención médica a domicilio y sus familias, y se deberían centralizar a través del centro conjunto de información del Estado y de los sistemas locales para manejo de incidentes. Deberían redactarse mensajes con instrucciones claras para diversas situaciones posibles y además, hallarse los medios para que sean transmitidos a través de canales oficiales.

Las relaciones con los medios de difusión también deberían entablarse con anticipación, y los mecanismos de transmisión deberían estar en el lugar a fin de facilitar la coordinación y divulgación a través de diversos medios (por ejemplo, televisión, radio, Internet) y brindar los números telefónicos para llamar a información. Las agencias de atención médica a domicilio pueden desempeñar un papel importante en la comunicación de la influenza pandémica ya que los trabajadores de atención médica a domicilio interactúan habitualmente con pacientes y los miembros de su familia. Esta interacción representa una oportunidad para suministrar datos acerca de la influenza y su contagio, reforzar la información relacionada con la salud pública y responder las inquietudes que puedan surgir a partir de dicha información.

La Red de Alerta de Salud (HAN), una red informática nacional desarrollada por los Centros de Control de Enfermedades (CDC), es una fuente nacional de comunicaciones durante una pandemia de influenza. La HAN conecta los departamentos de salud locales entre sí y con otras organizaciones esenciales para la preparación y respuesta. Al ser un recurso de comunicación clave para los proveedores de atención médica y otros grupos interesados en la preparación para enfrentar emergencias, la HAN puede ser ampliamente utilizada durante una pandemia de influenza para brindar a los proveedores de atención médica las pautas de tratamiento y la información concerniente a la pandemia. Además, la Red de Información sobre Salud Pública de los CDC es una iniciativa a nivel nacional que se propone mejorar la capacidad del sector de salud publica para utilizar e intercambiar informacion por medios electronicos, mediante la promocion de estandares y la definicion de requisitos tecnicos y funcionales.

Tratamiento de problemas relacionados con el personal

Todos los factores que se enumeran a continuación afectan la capacidad de la industria de la atención médica a domicilio para responder a las exigencias que una pandemia de influenza genera en su personal.

Reclutamiento y retención. Las investigaciones indican que, en algunas áreas, la industria de la atención médica a domicilio enfrenta desafíos a la hora de reclutar y retener a sus trabajadores. Por ejemplo, un estudio realizado en el estado de Nueva York a agencias de atención médica a domicilio demuestra que más del 61 por ciento de las agencias encuestadas reportaron altos índices de recambio de auxiliares de atención médica domiciliaria, basándose en la cantidad de empleados que abandonó su trabajo comparada con la cantidad que comenzó a trabajar en 2004.

Es probable que cualquier desafío originado por el reclutamiento y la retención de trabajadores de atención médica a domicilio cuando hay una pandemia de influenza genere tensión en el personal ya existente en esta sector. Una agencia de atención médica domiciliaria con problemas de reclutamiento y retención podría verse seriamente limitada en la cantidad de nuevos pacientes que puede atender.

Capacidad de los trabajadores del sector de atención médica para presentarse a trabajar durante una pandemia. En un estudio realizado en 2005, en el área metropolitana de la ciudad de Nueva York, se analizó la capacidad de los trabajadores del sector de atención médica para trabajar en caso de producirse una catástrofe. La encuesta planteó a los participantes una serie de situaciones de catástrofe. Menos de dos tercios (el 63.5 por ciento) de los encuestados indicaron que serían capaces de presentarse a trabajar en caso de producirse un brote de una enfermedad infecciosa, tal como el SARS.

Otro factor evidente que afecta la capacidad del personal a la hora de presentarse a trabajar durante una pandemia, es el contagio. Es probable que una parte significativa de los empleados se contagien el virus de la influenza y por tal motivo no puedan presentarse a trabajar. Los cálculos basados en pandemias pasadas sugieren que al menos el 25 por ciento de todo el personal se contagiará el virus de la influenza. En la actualidad, es probable que en el caso de una pandemia, estos cálculos estuvieran atenuados por el uso de antivirales implementado por el gobierno. Una guía propuesta por el HHS a partir de junio de 2008 (no es una resolución ni una política de una agencia), recomienda que los trabajadores de atención médica expuestos en forma directa y altamente riesgosa a pacientes víctimas de la influenza pandémica, así como las personas que trabajan en los servicios de emergencia dentro del sector más problemático (personal de seguridad pública, bomberos y servicios médicos de emergencia) reciban antivirales profilácticos antes de la exposición.

La disponibilidad de transporte también puede afectar la capacidad de los empleados para trabajar si los sistemas públicos de tránsito y los suministros de combustible se ven limitados debido a un alto nivel de ausentismo. Es posible que los grupos de planificación comunitaria necesiten confeccionar planes de emergencia para suministrar proveedores de atención médica, incluyendo los proveedores de atención a domicilio y transporte durante un caso de emergencia. La agencia de atención médica a domicilio debería conocer cuántos de sus empleados utilizan el transporte público y compartir dichas cifras con los planificadores locales.

Además, los planes para mitigar una pandemia de influenza grave pueden incluir la suspensión de las clases en escuelas y guarderías. Y, por supuesto, es posible que los niños también necesiten quedarse en su casa a causa del contagio de influenza. Cualquiera de los casos puede provocar que algunos trabajadores de atención médica a domicilio tengan que quedarse en el hogar con los niños.

Predisposición de los trabajadores del sector de atención médica para presentarse a trabajar durante una pandemia. La encuesta realizada en la ciudad de Nueva York, que se cita anteriormente, indicó que menos de la mitad (48 por ciento) de los trabajadores estarían dispuestos a presentarse a trabajar durante el brote de una enfermedad infecciosa. Los motivos citados con mayor frecuencia incluían temor y preocupación por la salud y el bienestar propios y de sus familias (31.1 por ciento y 47.1 por ciento, respectivamente). Una encuesta realizada a más de 300 empleados de tres departamentos de salud del condado de Maryland arrojó resultados similares. Poco más de la mitad (53.8 por ciento) de los trabajadores encuestados indicaron que se presentarían a trabajar durante una emergencia relacionada con una influenza pandémica.

Los resultados de la encuesta realizada en Maryland también indicaron una variación significativa en la predisposición de un trabajador para presentarse a trabajar en base a su propia percepción sobre su rol en una pandemia. Por ejemplo, aquellos que expresaron que no tendrían un rol importante en un brote de influenza pandémica fueron los que manifestaron la menor predisposición para presentarse a trabajar.

En la encuesta realizada en Nueva York, también se les preguntó a 217 enfermeras matriculadas (RN, por sus siglas en inglés) que trabajaban en el sector de atención médica a domicilio en la ciudad de Nueva York, si estarían dispuestas a brindar atención (utilizando equipo de protección personal) a un paciente infectado por la influenza aviaria. Más de un tercio (37 por ciento) de las RN encuestadas respondieron que lo harían y el mismo porcentaje afirmó que no podían asegurarlo. Más de un cuarto de las RN (27 por ciento) respondió que no brindarían atención a un paciente infectado por la influenza aviaria.

Entre las medidas que pueden tomar las agencias de atención médica a domicilio para incrementar la predisposición de los trabajadores para presentarse a trabajar se encuentran:

• Asegurarse de que los trabajadores cuenten con el equipo de protección personal apropiado y proporcionarles capacitación para que lo usen correctamente. Dicha capacitación debe incluir la prueba de adecuación.
• Ayudar a los empleados a encontrar medios de reserva para proporcionar cuidado suplente informal a niños y adultos, en caso de que se produzca el cierre de escuelas y guarderías.
• Proporcionar apoyo psicológico durante una pandemia que incluya: la incorporación de apoyo psicológico para trabajadores del sector de atención médica a la planificación para enfrentar una pandemia, y charlas con trabajadores en las que se recalque su valía para la comunidad

Necesidades en cuanto a la capacitación del personal para enfrentar una pandemia de influenza. Existen muchas cuestiones legales involucradas en la capacitación de trabajadores del sector de atención médica a domicilio y otros sectores relacionados, para un brote de influenza pandémica. Ejemplos de dichas cuestiones son el alcance de la práctica de los trabajadores de atención médica a domicilio y su responsabilidad. Dentro de estos límites legales y normativos, capacitar al personal de atención médica a domicilio para que asuma los roles necesarios que vayan surgiendo durante una pandemia de influenza puede ayudar a asegurar una respuesta óptima ante una pandemia y, a la vez, ofrece ventajas a largo plazo, derivadas de la mejora de las aptitudes del personal. Es posible que las agencias de atención médica a domicilio deban enfrentar diversas necesidades de capacitación durante una pandemia de influenza.

• Todo el personal necesitará capacitación para poder identificar los síntomas provocados por la pandemia de influenza, conocer las formas de transmisión y las medidas de control de contagio para reducir la exposición al virus pandémico. Además, la capacitación será necesaria para determinar cuál es el lugar adecuado de la agencia dentro de la respuesta a nivel local ante un brote pandémico.
• Dado que es posible que se solicite a algunos trabajadores del sector de atención médica a domicilio que provean atención domiciliaria a pacientes médicos y quirúrgicos dados de alta prematuramente de los hospitales, y puesto que es posible que dicha atención deba ser más intensiva que la acostumbrada, tales trabajadores necesitarán capacitación laboral oportuna en el área clínica.
• Será necesario que los trabajadores reciban entrenamiento para tomar precauciones para proteger el sistema respiratorio.
• Es posible que algunos auxiliares de atención médica a domicilio necesiten ser capacitados para administrar medicamentos en condiciones de emergencia.
• Los trabajadores pueden obtener beneficios de la capacitación en primeros auxilios psicológicos y atención paliativa, que les permitan lidiar más eficazmente con su propio estrés y el de sus pacientes y familiares.
• Los trabajadores también pueden necesitar capacitación para saber cómo lidiar con las cifras crecientes de muertes en el hogar.

Cambios en los parámetros de la atención a pacientes

Los parámetros de atención a pacientes en el domicilio cambiarán durante una pandemia de influenza. Tanto los pacientes nuevos como los existentes pueden tener necesidades e inquietudes que no tendrían en circunstancias normales. Estos asuntos deben ser tratados como parte de la planificación para enfrentar una pandemia. Es posible responder a algunos de estos problemas con las tecnologías Telesalud.

Nuevos pacientes y nuevas necesidades. El trabajador de atención médica a domicilio que esté trabajando durante una pandemia de influenza enfrentará una serie de cuestiones relacionadas con la atención a nuevos pacientes. Entre las más desafiantes, puede encontrarse el influjo de nuevos pacientes dados de alta prematuramente de los hospitales. Dichos pacientes pueden necesitar una atención más intensiva que la que usualmente brinda un trabajador de atención médica a domicilio. Además, algunos pacientes existentes pueden enfermarse gravemente debido al virus de la influenza. Para los pacientes mayores con enfermedades preexistentes, este contagio puede poner en riesgo sus vidas.

Algunos pacientes existentes pueden enfermarse gravemente con el virus de la influenza. Para los pacientes mayores con enfermedades preexistentes, este contagio puede llegar a poner en riesgo sus vidas. En una pandemia, debido al posible colapso de los sistemas, los vías normales de hospitalización y atención en hospicios pueden no encontrarse disponibles para estos pacientes. Los trabajadores de atención médica a domicilio necesitarán estar preparados y capacitados para proveer, o conseguir a un proveedor de, atención paliativa para dichos pacientes.

Los pacientes pueden buscar información, asesoramiento y asistencia a parte de la normalmente brindada por el trabajador. Sin importar si los pacientes o los miembros de su familia han contraído el virus de la influenza, pueden buscar información acerca del virus específicamente y la pandemia en general. Pueden buscar asesoramiento o ayuda para obtener las necesidades básicas tales como alimentos, agua o suministros médicos cuando los miembros de la familia que suelen encargarse de hacer las compras estén enfermos o no deseen arriesgarse a contraer la infección. También necesitarán informarse acerca del control de contagio. Parte de la preparación de la agencia de atención médica a domicilio para enfrentar la pandemia de influenza consiste en establecer procesos mediante los cuales los trabajadores puedan ocuparse de dichas inquietudes o puedan comunicar a los pacientes las limitaciones en la atención que la agencia puede proporcionar.

Si bien es posible que los trabajadores de atención médica a domicilio no puedan satisfacer cada necesidad expresada por los pacientes durante una emergencia, sin duda alguna pueden ofrecerles recursos e información de utilidad. Los grupos de planificación comunitaria pueden tener materiales de información para el público ya preparados. Sin importar la fuente, los materiales deberían ser apropiados para las necesidades del paciente y en el idioma y nivel de lectura aptos para las poblaciones de pacientes de la agencia.

Apoyo a la atención de pacientes mediante tecnologías Telesalud. La telesalud (también conocida como telemedicina) se refiere al uso de información electrónica y tecnologías de telecomunicación para dar apoyo a distancia a la atención médica clínica, a la educación sanitaria de pacientes y profesionales, a la salud pública y a la administración sanitaria. En la actualidad, más de una docena de estados ofrecen el reintegro de Medicaid por los servicios provistos a través de la telesalud en el hogar.

Las tecnologías Telesalud están siendo cada vez más usadas en la industria de atención médica domiciliaria. Durante una pandemia de influenza, a través del apoyo en la atención de los pacientes, dichas tecnologías pueden ayudar a contrarrestar la escasez de personal en el sector de atención médica a domicilio, maximizar los recursos de los empleados del área de atención médica a domicilio y limitar la exposición tanto de los trabajadores de dicha área como la del público en general. Específicamente, las tecnologías Telesalud en el hogar tienen el potencial para:

• Permitir que una enfermera monitoree a muchos pacientes desde una ubicación central.
• Establecer una base para la intervención y las visitas a domicilio en base a las necesidades clínicas urgentes de cada paciente.
• Disminuir las visitas al departamento de emergencias y evitar la hospitalización al posibilitar intervenciones más tempranas basadas en los datos.
• Optimizar los resultados sanitarios a través de mejoras en la educación, el monitoreo y la indicación de medicamentos.
• Aliviar el temor y la ansiedad del paciente al brindarle acceso a los datos sobre su propia salud y al asegurarle que recibirá la intervención apropiada en caso de requerirla, llamándolo por teléfono o visitándolo en su domicilio.

En general, la telesalud representa una estrategia que podría ayudar a expandir el alcance de la atención médica a domicilio durante una pandemia. Las unidades remotas de monitoreo de signos vitales permitirían a los trabajadores de atención médica supervisar y marcar una tendencia de los datos de cada paciente en forma regular sin la necesidad de exponer a los trabajadores ni a los pacientes al virus. Los sistemas interactivos de respuesta de voz, los cuales ya son muy usados en la industria de la atención médica, entre otras, permiten que las personas que llaman utilicen sus teléfonos con marcación por tono para obtener información automáticamente durante una emergencia en el sector de la salud pública. Aunque hoy en día el video monitoreo está siendo empleado principalmente para ayudar con el tratamiento de heridas, numerosos estados ahora lo están usando como una herramienta de asistencia en la supervisión de síndromes mediante la carga de videos y fotografías a la HAN. Las cámaras web y los teléfonos celulares con cámara, junto con los autoinformes de los pacientes, ofrecen pistas visuales. La fotografía digital, que puede cargarse en Internet, resultaría útil en el monitoreo de heridas en pacientes, lo que reduciría la cantidad de visitas de atención médica requeridas.

Cuestiones legales y éticas

Es necesario considerar desde los puntos de vista legal y ético lo que se puede hacer para facilitar la eficacia de los servicios de atención médica a domicilio en casos de emergencia. Al involucrarse en la planificación, la administración de la agencia comprenderá mejor la variedad de cuestiones que deben tenerse en cuenta antes de que se produzca una situación de emergencia en el área de la salud pública, tal como una pandemia de influenza.

Declaración de estados de emergencia. La amenaza de una pandemia de influenza puede determinar la declaración de un estado de emergencia a nivel federal, estatal y local o en el sector de la salud pública. La declaración de un estado emergencia puede generar cambios repentinos y drásticos en el ámbito legal para facilitar la respuesta ante la emergencia durante el tiempo que dure esta situación. Estos cambios dan origen a múltiples alternativas legales que no serían posibles en acontecimientos no urgentes.

El gobierno federal tiene las facultades para declarar el estado de emergencia, las cuales operan en forma independiente o conjunta con las labores de respuesta ante la emergencia, a nivel estatal y local. Los estados pueden:

• Presentar un conjunto integral de facultades gubernamentales que surjan de la declaración de un estado de emergencia en el sector de la salud pública.
• Basar sus atribuciones frente a una emergencia en la declaración de un estado de emergencia o catástrofe general.
• Permitir la doble declaración de estado de emergencias: en el área de la salud pública y a nivel general.

Asuntos legales y éticos claves. La declaración de un estado de emergencia o catástrofe nacional por parte del presidente, junto con la declaración de un estado de emergencia pública por parte del Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) puede servir como fundamento para que el Secretario invoque una facultad de exención según la Ley de Seguridad Social que permite una mayor flexibilidad normativa para la asistencia domiciliaria y el traslado de pacientes. Es importante que el sector de atención médica a domicilio se anticipe a las inquietudes legales que puedan aparecer durante una emergencia de salud pública declarada y comience a considerar posibles soluciones para estos asuntos con antelación.

Los parámetros legales difieren según el estado y pueden cambiar durante una situación de emergencia declarada. Las agencias de atención médica a domicilio, a fin de averiguar acerca de las leyes y regulaciones que pueden llegar a afectar sus operaciones y su personal durante la pandemia de influenza, deberían consultar con sus gobiernos estatales y locales, encargados locales de planificación para enfrentar la influenza pandémica u organizaciones profesionales.

• Distribución de recursos escasos. Determine junto a los responsables de la planificación local la forma más eficaz de utilizar los recursos y la prioridad en base a la cual se distribuirán a la agencia los recursos específicos para el tratamiento de pacientes.
• Alcance de la práctica. Determine si las restricciones establecidas por el estado o condado en lo que concierne al alcance de la práctica serán ampliadas para permitir, por ejemplo, que más trabajadores del sector de atención médica a domicilio proporcionen vacunas o medicamentos.
• Tratamiento de los requisitos de certificación profesional del personal médico. Determine cuáles son los métodos legales apropiados para modificar los requisitos habituales de certificación profesional del personal voluntario de atención médica, de modo que el apoyo se pueda brindar con mayor rapidez, en caso de que se declare un estado de emergencia.
• Reintegro. Averigüe quién está legalmente obligado a pagar por los servicios durante una emergencia, en caso de que alguien lo estuviera.
• Políticas de recursos humanos. Será necesario que las políticas traten eficazmente asuntos tales como la inasistencia al lugar de trabajo.
• Seguro contra accidentes de trabajo. Determine si las aseguradoras brindan las mismas protecciones que ofrecen en condiciones normales.
• Políticas para dar de alta a pacientes. Conozca cuáles son las políticas en relación con el alta de los pacientes que reciben atención hospitalaria estándar y son derivados al sector de atención domiciliaria.
• Medidas de seguridad para las poblaciones en riesgo. Averigüe cuáles son las medidas de seguridad optimizadas para las poblaciones en riesgo.
• Medidas de protección referidas a la responsabilidad de los trabajadores del sector de atención médica. Averigüe cuál es la responsabilidad de la agencia por los daños que puedan sufrir los pacientes como consecuencia de los servicios de atención médica a domicilio prestados durante una emergencia.
• Abandono de pacientes. Determine en qué circunstancias el incumplimiento de un proveedor de atención médica a domicilio a la hora de tratar a pacientes ya existentes puede acarrear una pena.
• Parámetros y procedimientos para la declaración de un estado de emergencia en el sector de la salud pública. Conozca quién tiene la autoridad para y la responsabilidad de declarar un estado de emergencia, y quién pone fin a dicho estado. Averigüe cuáles serán los resultados de una declaración de estado de emergencia en el sector de la salud pública con relación a la prestación de servicios de atención médica a domicilio (por ejemplo: nuevas atribuciones o limitaciones, o la suspensión temporaria de las condiciones normativas de participación para Medicare o Medicaid).
• Otros asuntos relacionados con el procedimiento. Considere cuáles son los demás asuntos relacionados con el procedimiento que pueden requerir de su atención. Por ejemplo, el procedimiento para la declaración de fallecimiento correspondiente al estado en el que se encuentra la agencia, o cualquier otro procedimiento regulado del mismo modo.

Conclusión

Este debate acerca de la atención médica a domicilio durante una pandemia de influenza genera numerosos temas globales. En primer lugar, la industria de atención médica a domicilio será un componente esencial en lo que respecta a la capacidad de aumento de la respuesta, en caso de producirse un brote de influenza pandémica. En segundo lugar, es fundamental que las agencias de atención médica a domicilio participen activamente en los procesos de planificación y colaboración de todos los sectores que intervienen en el proceso de desarrollo de la atención médica. En tercer lugar, el aumento anticipado de pacientes ejercerá demasiada presión sobre el personal de atención médica a domicilio. Y en cuarto lugar, deberían considerarse estrategias que involucren la atención domiciliaria y las tecnologías de monitoreo con el fin de expandir las opciones para la atención de pacientes durante una pandemia.

Recomendaciones para investigaciones posteriores. Las posibilidades de investigación en este tema incluyen el análisis de la capacidad para responder a un incremento súbito de pacientes por parte del sector de atención médica a domicilio; la investigación del desarrollo de programas específicos para una pandemia y orientados a los trabajadores de atención médica a domicilio; el análisis de los asuntos relacionados con el alcance de la práctica de los profesionales del sector de atención médica a domicilio; la investigación del desarrollo de una herramienta de evaluación que las agencias de atención médica a domicilio puedan emplear con el fin de determinar el grado de preparación comercial para una pandemia; y la revisión de las cuestiones legales relacionadas con la distribución de suministros y equipamiento durante una situación de emergencia en el sector de la salud pública, como por ejemplo, una pandemia.

Recomendaciones para la toma de medidas a nivel federal, estatal, tribal y comunitario. Incorporar tareas de preparación en el sector de atención médica a domicilio, tales como continuidad en la planificación de operaciones, simulacros y ejercicios, capacitación del personal y entrenamiento de pacientes, que son algunas de las tareas de preparación respaldadas por el gobierno federal.

Las agencias federales podrían respaldar las tareas de preparación del sector de atención médica a domicilio mediante la utilización de situaciones hipotéticas usando como ejemplo de situación a la gripe de temporada y a través de programas que enfaticen la preparación individual y familiar para todo tipo de emergencias, incluyendo una pandemia de influenza.

Los estados podrían incorporar representantes del sector de atención médica a domicilio a las funciones de emergencia estatales y analizar las tecnologías Telesalud para su empleo durante las situaciones de emergencia en el área de la salud pública.

Las comunidades podrían incorporar representantes de atención médica a domicilio a los grupos de planificación para la preparación para emergencias pertenecientes a estados, tribus, condados y ciudades, desarrollar herramientas de planificación y capacitación que apoyen la preparación de la comunidad y los pacientes, y entablar relaciones con grupos de voluntarios y proporcionar capacitación acerca de las responsabilidades específicas de los cuidadores y los trabajadores del sector de atención médica a domicilio.

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Capítulo 1. Introducción

Contexto

Durante los últimos años, ha crecido la preocupación en los Estados Unidos y en todo el mundo acerca de la posible aparición de un virus de influenza de proporciones pandémicas. Dicha preocupación ha impulsado iniciativas de planificación y preparación para enfrentar una pandemia de influenza tanto en los Estados Unidos como en el exterior. Estas iniciativas son lideradas a nivel mundial por la Organización Mundial de la Salud y respaldadas por la labor llevada a cabo en cada país.

Las tareas de planificación para enfrentar una pandemia de influenza en los Estados Unidos cobró ímpetu con el anuncio del Presidente George Bush ante la Asamblea General de las Naciones Unidas en septiembre de 2005 sobre una Asociación Internacional para la Influenza Aviaria y Pandémica, seguida de la publicación de La Estrategia Nacional contra la Influenza Pandémica por parte del gobierno de los EE. UU. en noviembre de 2005. El Plan de Implementación de la Estrategia Nacional contra la Influenza Pandémica, que materializa la estrategia nacional en más de 300 acciones concretas a ser llevadas a cabo por las agencias del gobierno de los EE. UU., fue publicado en mayo de 2006. En la Estrategia Nacional también se recomienda a los estados y las comunidades que desarrollen planes de preparación contra una pandemia para enfrentar un brote dentro de sus jurisdicciones. Además, se ha establecido un Comité Directivo Federal de Atención Médica para una Influenza Pandémica a fin de efectuar la coordinación entre agencias en cuanto a las tareas de preparación para enfrentar una pandemia. Dicho Comité cuenta con representantes de los Departamentos de Defensa, Salud y Servicios Humanos (HSS), Seguridad Nacional (DHS), Transporte y Asuntos de Veteranos de Guerra (VA). Finalmente, la Ley de preparación contra pandemias y contra todo riesgo, que fue aprobada en diciembre de 2006, tiene amplias implicaciones para las iniciativas de preparación y respuesta de los EE. UU.

Las pandemias de influenza son catástrofes naturales recurrentes que han azotado al mundo durante el siglo 20, en los años 1918, 1957, y 1968. Tanto la aparición como la magnitud de las pandemias de influenza son difíciles de predecir.¹ Se estima que la "gripe española" de 1918, la pandemia más mortífera de la historia, ha segado la vida de más de 50 millones de personas en todo el mundo.² Dado que la población mundial actual es tres veces mayor a la que había en 1918, una pandemia de influenza, sin importar su gravedad, podría ocasionar millones de muertes.2 Los índices de morbilidad durante las pandemias de influenza pasadas alcanzaron entre un 25 y un 35 por ciento de la población total.³ Un índice de morbilidad similar en cualquier pandemia de influenza futura podría ocasionar que millones de estadounidenses buscaran atención médica. Una pandemia de esa magnitud podría hacer colapsar rápidamente los hospitales y las salas de emergencia de los EE. UU., cuya capacidad para responder a un incremento súbito de pacientes es escasa o inexistente.⁴ . Dado que un brote de influenza pandémica puede agobiar los recursos del sistema de atención médica de una comunidad, es necesario planificar la distribución de aquellos recursos limitados de modo tal que dicha distribución sea apropiada para una emergencia de esta índole.⁵ Antes de un brote pandémico, es de vital importancia estudiar las maneras más apropiadas y eficaces para brindar atención a la mayor cantidad de enfermos.

Para asistir a las comunidades en su planificación contra una pandemia, el Gobierno Federal ha desarrollado un Índice de Gravedad de Pandemias. El índice contempla 5 categorías de gravedad en orden ascendente (de la categoría 1 a la categoría 5) para caracterizar una pandemia. Las categorías son determinadas principalmente por el índice de víctimas mortales, es decir, el índice de muertes de aquellas personas que ya padecían una enfermedad en particular. Las comunidades tendrán diferentes combinaciones de respuestas e intervenciones según la gravedad de una pandemia. El Índice de Gravedad de la Pandemia brinda a las comunidades de EE. UU. una herramienta para la planificación de emergencias basada en el escenario que sirve de guía a las tareas de planificación previa a una pandemia. El Índice ayudará a las comunidades a determinar la intensidad de sus intervenciones según el grado de gravedad de la pandemia.

Cada sector del sistema de atención médica de los EE. UU. debe estar preparado para el desafío de una mayor demanda de servicios ante la posibilidad de escasez de recursos y trastornos de infraestructura. La preparación será diferente para cada sector. Por ejemplo, los hospitales, las clínicas, los servicios médicos de emergencia, los consultorios privados, los asilos para ancianos, las residencias para enfermos terminales y las agencias de atención médica enfrentarán desafíos bien diferenciados. Las agencias del gobierno federal han estado trabajando en forma conjunta con el objetivo de garantizar que cada sector del servicio de atención médica cuente con la información necesaria sobre cómo prepararse para y responder ante una pandemia.

Este informe resulta útil como tema de debate para ser tratado por las agencias de atención médica a domicilio y otras entidades; no se trata de una guía del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés). La Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica, gracias al financiamiento de la Oficina del Secretario Adjunto de Preparación y Respuesta del HHS y en colaboración con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), convocó un panel de expertos los días 12 y 13 de julio de 2007, en Washington, DC. La reunión agrupó a 26 expertos en las áreas de atención médica a domicilio y planificación en casos de emergencia y catástrofe, y representantes de las principales agencias federales y estatales, y de las organizaciones profesionales. El Apéndice A en la página 63 presenta la lista de los panelistas.

Durante la reunión, el panel de expertos revisó el trabajo que se está realizando en el área de planificación y preparación de los servicios de atención médica domiciliaria y analizó los problemas y desafíos claves que las agencias de atención médica a domicilio tienen que enfrentar durante un brote de influenza pandémica. Este informe se originó en el enriquecedor debate que tuvo lugar entre expertos antes mencionados. Se espera que la información y los recursos aquí presentados sean valiosos no sólo para las agencias de atención médica a domicilio, sino también para los encargados de la planificación contra una influenza pandémica a nivel estatal y local. El informe destaca los recursos disponibles a lo largo del texto y al final de cada capítulo. Su meta principal consiste en proporcionar información de utilidad acerca del rol de las agencias de atención médica a domicilio para la preparación y respuesta ante una pandemia y fortalecer la capacidad que tiene la nación para brindar atención médica a domicilio en el caso de una pandemia de influenza.

Panorama general de la industria de atención médica a domicilio

El sector de atención domiciliaria incluye, además de agencias de atención médica a domicilio (públicas y privadas), organizaciones de asistencia médica a domicilio y residencias para enfermos terminales. En la actualidad, aproximadamente 17,700 de dichas agencias y organizaciones operan en los Estados Unidos.⁶ Estas organizaciones emplean los servicios de diversos proveedores de atención médica a domicilio matriculados y no matriculados, incluyendo enfermeras matriculadas, enfermeras idóneas con licencia, auxiliares de atención médica, trabajadores sociales, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, proveedores de equipamiento médico resistente y asistentes de cuidado personal, entre otros. De hecho, el término "proveedor de atención médica a domicilio" oculta importantes diferencias entre enfermeras de atención médica a domicilio, los auxiliares de atención médica a domicilio, los cuidadores personales y los proveedores de equipamiento médico.

Las enfermeras de atención médica a domicilio tienen capacitación laboral, están matriculadas y trabajan dentro del ámbito de la Ley del Ejercicio Profesional de la Enfermería. Los auxiliares de atención médica en el hogar están habilitados pero pueden o no estar matriculados (según el estado) y tienen una capacitación laboral escasa. Los asistentes de cuidado personal, en general, no están matriculados; pueden no tener capacitación laboral en el área técnica, y, generalmente, asisten en tareas como la cocina, la limpieza y la higiene personal de individuos con limitaciones mentales o físicas. Los proveedores de equipamiento médico no poseen una certificación profesional en el área clínica. Ofrecen equipamiento de atención médica (por ejemplo: andadores, sillas de ruedas, tanques de oxígeno) e insumos médicos descartables (por ejemplo: vendajes, catéteres, guantes) a quienes reciben atención médica a domicilio. Se debe tener en cuenta que los insumos médicos descartables no entran dentro de la categoría de equipamiento médico, por lo que no cuentan con la cobertura de Medicare. Finalmente, gran parte de los servicios de atención médica domiciliaria se traducen en cuidados no formales provistos por miembros de la familia.

Las agencias de atención médica a domicilio pueden clasificarse según su afiliación con un establecimiento de cuidados intensivos y su certificación de Medicare y Medicaid. Las agencias de atención médica a domicilio y las residencias para enfermos terminales poseen, en su gran mayoría, la certificación de Medicare (93.2 por ciento y 99.0 por ciento, respectivamente) y están divididas de forma equitatita en dos grupos: las que tienen una afiliación a un establecimiento para pacientes hospitalizados y las que no tienen dicha afiliación (65.4 por ciento y 59.6 por ciento, respectivamente).⁶ Una abrumadora mayoría de agencias de atención médica a domicilio y residencias para enfermos terminales son entidades no gubernamentales, en general: el 90.7 por ciento de las agencias de atención médica a domicilio y el 95.6 por ciento de las residencias para enfermos terminales son considerados fundaciones unipersonales o asociaciones de voluntarios.

Las agencias de atención médica a domicilio proporcionan atención y servicios domiciliarios a personas con enfermedades graves, enfermedades crónicas, discapacidades irreversibles o enfermedades terminales. En 2007, alrededor de 7.6 millones de personas recibieron cuidados formales a domicilio.⁷ La legislación, incluyendo la ley de Medicare de 1965 y la ampliación de algunos servicios de atención médica domiciliaria en la década de 1970 para los estadounidenses con discapacidades, ha repercutido en la cantidad y las características de la población de pacientes que reciben atención médica a domicilio.

Según el Centro Nacional de Estadísticas de la Salud, en 2000, alrededor de 1.4 millones de pacientes que reciben atención médica a domicilio fueron atendidos por proveedores profesionales de atención domiciliaria en los Estados Unidos.6 La cantidad de pacientes que recibe atención domiciliaria casi triplica la cantidad de pacientes hospitalizados(aproximadamente 500,000) diariamente.⁸ La gran mayoría (70.5 por ciento) de los pacientes que reciben atención médica a domicilio son mayores de 65 años de edad, y más de una quinta parte (21.9 percent) de todos los pacientes que reciben este tipo de atención son mayores a 85.6. Las mujeres que superan los 85 años de edad representan más de la cuarta parte (25.6 por ciento) de todos los pacientes que reciben esta atención.

La Encuesta Nacional de Atención a Domicilio y en Residencias para Enfermos Terminales (2000) demuestra que aproximadamente la mitad de todos los pacientes que reciben atención médica a domicilio obtienen ayuda en actividades diarias (ADL, por sus siglas en inglés) tales como bañarse, vestirse, comer y caminar.6 Menos de la mitad de todos los pacientes que reciben esta clase de atención obtienen ayuda en actividades útiles de la vida diaria (IADL, por sus siglas en inglés), tales como realizar tareas domésticas livianas, ir de compras, preparar comidas y tomar medicamentos.6 En cuanto a la necesidad de dispositivos médicos, del total de la población de pacientes que reciben atención domiciliaria, en el 2000, el diez por ciento necesitó monitoreo de glucosa en sangre, el dos por ciento necesitó alimentación enteral, el cuatro por ciento, terapia intravenosa, el ocho por ciento, oxígeno y el tres por ciento, otra terapia respiratoria.

Mientras que poco más del 30 por ciento de quienes reciben atención médica a domicilio viven solos, casi el 81 por ciento de todos los pacientes que reciben dicha atención, cuentan con una persona encargada de cuidarlos (en general, un familiar que brinda atención informal) y el 75.9 por ciento de los individuos viven con la persona encargada de cuidarlos.⁶ Es posible que este hecho permita a los Comités de Planificación contra Emergencias o a otros grupos de planificación comunitaria, que elaboran sus planes para enfrentar una influenza pandémica, asignar un rol de atención médica potencialmente importante a estos escargados de cuidados domiciliarios no profesionales en el caso de una pandemia de influenza. Por el contrario, los servicios profesionales de atención médica a domicilio se vuelven cada vez más importantes para los pacientes sin acceso a cuidadores informales o para los pacientes cuyos cuidadores se enfermen o no pueden brindar atención durante una pandemia de influenza.

Qué esperar durante una pandemia de influenza

Cuando se genera una pandemia de influenza, debido a la escasez anticipada de profesionales de la salud y la implementación generalizada de técnicas de distanciamiento social, se espera que la gran mayoría de personas infectadas con el virus de la influenza sean atendidas en su hogar por los miembros de su familia, sus amigos u otros miembros de la comunidad y no por profesionales de atención médica capacitados.⁹ No obstante, los hospitales experimentarán un aumento de pacientes y pueden colapsar por la cantidad de pacientes que requieren servicios de atención urgente. Se espera que los hospitales implementen planes para enfrentar el incremento de personas. Dadas estas circunstancias, se puede esperar que los trabajadores de atención médica a domicilio sean llamados para brindar atención para dos poblaciones principales de pacientes:

• Aquellos pacientes médicos y quirúrgicos, no hospitalizados debido a la pandemia, que se encuentren lo suficientemente bien de salud como para ser dados de alta prematuramente de los hospitales con el fin de dejar camas libres para pacientes más enfermos.
• Los pacientes para los que se hayan vuelto necesarios o que ya necesiten los servicios de atención médica a domicilio (predominantemente, las personas mayores con enfermedades crónicas) y que sigan necesitando atención domiciliaria durante una pandemia de influenza, independientemente de si han sido infectados o no por este virus. En términos generales, los pacientes mayores que contraen la influenza pueden necesitar ser internados debido a que su edad y sus enfermedades preexistentes podrían tornar la infección más agresiva.

Aunque algunas agencias de atención médica a domicilio pueden lidiar anualmente con un aumento en las altas hospitalarias durante la temporada anual de gripe, es probable que la demanda de servicios de atención médica a domicilio durante un brote de pandemia de influenza exceda la capacidad de respuesta actual de la industria de atención médica a domicilio. De hecho, los niveles generales de preparación y de capacidad para responder a un incremento súbito de pacientes del sector de atención médica a domicilio necesarios para responder de manera eficaz ante una emergencia de salud pública, tal como la influenza pandémica, constituyen una incógnita.¹⁰

En un estudio realizado por el Centro de Estudios para el Personal de la Salud de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Albany, la mitad de todas las agencias de atención médica a domicilio encuestadas indicaron que podían aumentar su capacidad a no más del 10 por ciento durante una emergencia. El cuarenta por ciento de las agencias encuestadas no pudieron determinar hasta qué grado podrían aumentar la capacidad para atender pacientes durante una emergencia.¹¹

Al evaluar la preparación general del sector de atención médica a domicilio para responder ante la influenza pandémica, es necesario considerar las probabilidades de que el personal disponible se reduzca significativamente a medida que los mismos trabajadores de atención médica contraigan el virus de la influenza. Además, debido a que incluso los trabajadores saludables pueden ser portadores del virus, debe considerarse la conveniencia de enviar a los trabajadores a los hogares. Como una forma de controlar el contagio, se deben limitar las visitas de atención a domicilio a las estrictamente necesarias. Los encargados de la planificación deben estar preparados para lidiar con estos y otros asuntos relacionados a la incapacidad de los trabajadores de salud pública de trabajar debido a la enfermedad o a las medidas de control de contagio.

Un aumento en la cantidad de pacientes y una reducción de los trabajadores del sector de atención médica a domicilio disponibles, así como posibles interrupciones del tránsito público, disminuyen la probabilidad de que el método tradicional utilizado para brindar servicios de atención directa a pacientes sea posible durante una pandemia de influenza. Además de brindar atención directa a pacientes durante esa situación, las agencias de atención médica a domicilio pueden tener un rol principal en el trabajo con organizaciones comunitarias y familias para enseñarles a atender a los pacientes, tanto a los infectados con el virus de la influenza como a los que habitualmente reciben atención médica a domicilio, con escasa asistencia profesional o sin dicha asistencia. Estos cambios en el método reafirman la necesidad de una planificación adelantada.

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Capítulo 2. La necesidad de la colaboración comunitaria y la continuidad comercial

Los encargados de desarrollar una planificación para emergencias que se preparan para una influenza pandémica tienen como meta optimizar de los resultados positivos para la mayor cantidad de personas en un ambiente de escasos recursos.⁵ La colaboración constituye la base de estas labores de preparación; los planes de respuesta ante una pandemia resultan más eficaces cuando están integrados en todas las jurisdicciones y en todos los sectores de la asistencia médica.⁵ La agencia de atención médica a domicilio, en colaboración con otros grupos locales interesados en la planificación para una pandemia, debería evaluar su propia preparación interna. Esto ayudará a asegurar la continuidad comercial de la agencia durante una pandemia y a proporcionar a los encargados de la planificación comunitaria la información que necesitan para integrar la agencia a su plan de acción ante una pandemia de influenza.

Definición de roles

El rol del sector de atención médica a domicilio en caso de una pandemia, al igual que los roles de todos los sectores, será definido en última instancia por las leyes y regulaciones estatales y por las necesidades de la comunidad, las cuales serán determinadas por los grupos de planificación comunitaria. Lo ideal sería que el rol de cada miembro fuera claramente definido en el plan comunitario de respuesta ante la pandemia de influenza y reflejara las capacidades y limitaciones reales. Esta definición de roles posibilitará que todos los miembros tengan un entendimiento acabado acerca de las tareas que se les puede solicitar que lleven a cabo y así estar preparados para realizarlas.

Para determinar su rol, la agencia de atención médica a domicilio trabajará junto con los Comités Locales de Planificación contra Emergencias (LEPC) u otros grupos de planificación comunitaria. Los LEPC están integrados por agencias de manejo de emergencias, encargados de la asistencia, la industria y el público. En todo el país, existe un LEPC en cada uno de los más de 3,000 distritos locales de planificación contra emergencias.¹²

La asignación de roles debería centrarse en la efectividad; el enfoque no sólo debería apuntar a llenar vacíos y evitar excesos innecesarios, sino también a planificar el abastecimiento de abundantes provisiones y medidas de seguridad necesarias. Así pues, el objetivo de la definición de roles en la planificación de respuesta comunitaria consiste en establecer un sistema que reúna y aproveche, lo más eficazmente posible, los puntos fuertes y la valía de cada grupo participante. La agencia de atención médica a domicilio que colabora diligentemente con los Comités Locales de Planificación para Emergencias y otros grupos de planificación comunitaria habrá ayudado a garantizar que los roles que ha asignado se ajusten a los potenciales con los que cuenta.

La definición de roles es particularmente importante en el caso de que exista más de una agencia de atención médica a domicilio en la comunidad. Los roles y las responsabilidades pueden ser diferentes en cada agencia según las distintas capacidades de respuesta, y estos diversos roles deberían ser claramente expresados durante el proceso de planificación. En la definición de roles se produce un cambio constante de los mismos, a medida que los planes son puestos a prueba y perfeccionados y nuevos participantes se involucran.

Un rol potencial que tendrá importantes repercusiones para la mayoría de las agencias de atención médica a domicilio consiste en distribuir información, suministros de control de contagio, alimentos, medicamentos y otros recursos necesarios a los pacientes que reciben atención médica a domicilio y a sus familias.

La definición de roles también abarca la planificación interna de una agencia para enfrentar una pandemia. La agencia debería designar un coordinador de respuesta ante una pandemia, seleccionado entre su personal. Debería designarse un comité de planificación que puede estar formado por sólo dos personas o ser mucho más grande, según el tamaño de la compañía, para trabajar en la planificación bajo el liderazgo del coordinador de respuesta.¹³

Identificación de los miembros de la comunidad

La participación en la planificación comunitaria para enfrentar una pandemia de influenza implicará la interacción con muchas organizaciones gubernamentales y no gubernamentales. Durante el trascurso de su participación, la agencia de atención médica a domicilio tendrá que recopilar y/o actualizar la información de contacto de estas organizaciones. La siguiente información podría ser de utilidad, según las circunstancias (Esta lista está adaptada de la Lista de planificación para servicios de atención médica a domicilio durante la influenza pandémica del HSS.)

• Nombres, títulos e información de contacto pertenecientes a los puntos de contacto del sector de salud pública que son claves para la planificación contra la influenza pandémica a nivel de las secretarías locales y estatales, y para la gestión de emergencias a nivel local. En la mayoría de las comunidades, son responsables de dicha gestión el departamento de salud pública o la oficina de gestión de emergencias. Los comités locales de planificación contra la influenza pandémica pueden ser identificados a través de estas oficinas. Sin embargo, es posible que algunas comunidades no cuenten aún con un comité de planificación contra la influenza pandémica. Dicha planificación puede ser llevada a cabo como parte de un enfoque centrado en las emergencias de salud pública que contemplan todo tipo de riesgos.
• Otros proveedores de servicios de atención médica a domicilio dentro del área y sus puntos de contacto para informarse acerca de sus tareas de planificación contra una influenza pandémica y para evaluar una posible coordinación. Una llamada a la Asociación de Atención Médica Domiciliaria estatal puede ser de utilidad a la hora de determinar si otras agencias y organizaciones de atención médica a domicilio ya participan en la planificación a nivel local y estatal para enfrentar una influenza pandémica.
• Otras entidades de atención médica y sus puntos de contacto, incluyendo hospitales, instalaciones de atención residencial, agencias de servicios sociales y proveedores de servicios médicos de emergencia, entre otros, con los que puede ser necesario establecer una coordinación durante una pandemia de influenza. Entre los posibles asociados a la planificación se incluyen representantes de la atención médica a nivel público y privado y proveedores de servicios de salud mental. Éstos abarcan: centros de salud habilitados por el gobierno federal, instituciones de la fuerza pública, organismos de gestión de emergencias, centros de emergencias 9-1-1, departamentos locales de salud pública, centros de salud comunitarios, asociaciones profesionales sanitarias, escuelas, la Cruz Roja, la comunidad comercial, organizaciones religiosas y comunitarias, asociaciones voluntarias y cívicas, profesionales de atención paliativa, especialistas en ética y expertos en leyes.

Evaluación de la preparación interna

En el presente informe, se tratan algunos asuntos claves sobre la evaluación interna, considerados por el panel de expertos. Las cuestiones de planificación y evaluación vinculadas al personal y a la atención a pacientes durante una pandemia están incluidas en los capítulos 4 y 5, respectivamente; los asuntos legales y éticos están incluidos en el capítulo 6.

Una evaluación interna debería incluir el desarrollo o la revisión de la continuidad en las operaciones o de un plan de continuidad comercial para medir y comprender los puntos fuertes y las limitaciones de la agencia de atención médica a domicilio en caso de producirse una pandemia. La agencia debería tomar las medidas necesarias a fin de estar preparada para potenciales desafíos a la continuidad comercial, incluyendo fallas en las comunicaciones, cadenas de abastecimiento, problemas con el servicio de nómina de pagos y escasez de personal (tanto clínico como no clínico).

Suministros y equipos

Contar con un flujo de suficientes suministros para continuar con las operaciones y satisfacer las necesidades de los pacientes durante una pandemia constituye una necesidad obvia y un asunto complejo para la agencia de atención médica a domicilio. Es posible que las fuentes de suministros normales colapsen o sean interrumpidas, lo cual podría provocar escasez de suministros en el momento en que se necesitan en exceso. Además de los suministros, la agencia también necesitará planificar la disponibilidad de equipamiento médico del que dependen muchos pacientes domiciliarios con enfermedades crónicas o discapacidades.

La Lista de planificación para organismos que brindan servicios de atención médica a domicilio durante una pandemia de influenza del HHS recomienda que las agencias consideren si los planes deberían contemplar una reserva de provisiones de recursos para una semana, como mínimo, cuando exista evidencia de la posibilidad de un brote de influenza pandémica en los Estados Unidos. Esto proporcionará una base hasta que la agencia pueda recibir indicaciones de sus agencias gubernamentales a nivel local, estatal y federal sobre cómo y dónde obtener los suministros necesarios.

La participación en las labores de planificación local ayudará a los proveedores de atención médica a domicilio a evaluar con exactitud las necesidades de equipamiento médico, las fuentes de suministros, los mecanismos de distribución y los sistemas de respaldo de las fuentes locales, estatales y nacionales. A través de dicha participación, la administración de la agencia aprenderá el proceso para solicitar y obtener cualquier suministro que se encuentre disponible a través del plan de respuesta de su comunidad.

Además de mantener un aprovisionamiento adecuado de los suministros y equipos habituales, deberán enfrentar otras necesidades relacionadas con suministros concretos ante una pandemia. Estas necesidades incluyen:

• Suministros para responder a un aumento de pacientes. Se necesitarán suministros para cubrir una posible afluencia de pacientes médicos y quirúrgicos que sean enviados a sus hogares con el fin de dejar más camas libres para pacientes más enfermos y que puedan necesitar atención médica a domicilio. Puede resultar difícil identificar por adelantado y con exactitud el tipo y la cantidad de suministros que se necesitarán para atender a estos pacientes, pero tanto las agencias como los encargados de la planificación comunitaria deben prestar atención a esta posible necesidad.
• Suministros no usualmente provistos a los pacientes. Una pandemia puede provocar que los canales normales de suministros se vean afectados, lo cual, a su vez, perjudicará a los pacientes que reciben atención médica a domicilio. Los pacientes, a fin de satisfacer sus necesidades, o los encargados de la planificación comunitaria, a fin de satisfacer las necesidades de sus pacientes, pueden recurrir a los trabajadores del sector de atención médica a domicilio para obtener suministros tales como alimentos, agua o medicamentos en los casos en que, por ejemplo, los miembros de la familia que suelen encargarse de hacer las compras estén enfermos o no deseen arriesgarse a contraer la infección. La agencia debe determinar el grado de expectativa o necesidad en lo que concierne a la satisfacción de este tipo de necesidades en los pacientes y las fuentes que proveerán para las mismas.
• Protección respiratoria.Las agencias deben asegurarse de que sus empleados cuenten con el equipo de protección necesario y esencial para cuidar a sus pacientes de manera segura. Algunos trabajadores del sector de atención médica a domicilio que utilizan procedimientos que generen aerosol para tratar a pacientes con influenza confirmada o dudosa, necesitarán respiradores con máscara y filtro N95 o respiradores superiores (es decir, respiradores N-99 or N-100), certificados por NIOSH, de ser posible. Aunque los respiradores categoría P y R están diseñados para ser usados cuando hay exposición al petróleo, pueden ser reemplazados cuando los respiradores N-95 no se encuentren disponibles o sean escasos. Si los suministros de respiradores N-95 o superiores no se encuentran disponibles, las máscaras quirúrgicas pueden ser de gran utilidad contra las exposiciones mayores a las microgotas.¹⁴ La creación de un programa integral de protección respiratoria, tal como se especifica en la Norma sobre Protección Respiratoria de la OSHA, proporcionará la más alta protección para sus empleados. Dicho programa incluiría un programa escrito, ensayos apropiados, autorización médica y capacitación.

Reintegro

Medicare es la principal fuente de cobertura médica para la mayor parte de los pacientes que requieren atención domiciliaria (52 por ciento), seguida de Medicaid (20 por ciento) y de fuentes privadas (17 por ciento).⁶ Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) determinan el reintegro mediante los datos arrojados por el Conjunto de Información de Evaluación y Resultados (OASIS, por sus siglas en inglés), una herramienta automatizada de recopilación de información. Además, los CMS utilizan la información ingresada por las agencias de atención médica a domicilio en la base de datos de OASIS para evaluar a los pacientes adultos que reciben atención a domicilio y para medir sus resultados. Los CMS imponen el cumplimiento de los requisitos de participación por parte de las agencias que brindan atención médica a domicilio mediante las inspecciones que se hacen a dichas agencias, al menos una vez cada tres años. Cuando se declara una emergencia de salud pública, tal como una pandemia, el Secretario del HHS puede modificar o anular las regulaciones de OASIS para las agencias de atención médica a domicilio ubicadas en áreas geográficas donde el Presidente haya declarado el estado de emergencia o catástrofe.¹⁵ Las agencias de atención médica a domicilio deben estar atentas a cualquier cambio relacionado con los requisitos de OASIS en caso de generarse una pandemia.

Información para los encargados de la planificación comunitaria

Las agencias de atención médica a domicilio pueden convertirse en importantes fuentes de información dentro de la industria, especialmente en aquellas comunidades donde el sector de atención médica a domicilio acaba de comenzar a involucrarse en la planificación contra una pandemia. A medida que estas agencias se preparan para participar en la planificación comunitaria, es posible que puedan y necesiten identificar las fuentes de datos actuales en el sector con el que deban colaborar a fin de realizar las labores de planificación y coordinación.

Las fuentes de dicha información podrían incluir datos OASIS a nivel estatal, los cuales pueden ser utilizados tanto por la agencia de atención médica a domicilio como por los encargados de la planificación a nivel local para ayudar a calcular las posibles demandas que tendrá el sector de atención médica a domicilio, priorizar la atención a pacientes y distribuir los recursos durante una pandemia de influenza. Los 15 datos OASIS se centran en las características sociodemográficas, ambientales, del sistema de respaldo, el estado de salud, el estado funcional y de la utilización del servicio de salud de cada paciente. Cada Agencia Estatal de Sondeo cuenta con un coordinador de automatización de OASIS con el fin de suministrar datos OASIS "en tiempo real".

La Encuesta del Panel de Gastos Médicos (MEPS) de la AHRQ provee información acerca de la atención médica a domicilio para una muestra representativa a nivel nacional de la población civil estadounidense que recibe atención extrainstitucional. Dicha información puede usarse para hacer cálculos de la utilización y los gastos relacionados con el sector de la atención médica a domicilio durante el año 2005. La información sobre los gastos por las visitas de atención médica a domicilio incluye los gastos promedio por persona y las fuentes de pago.

Qué se necesita

• Las agencias de atención médica a domicilio deben saber que es importante contar con los suministros esenciales y que se necesitarán suministros adicionales para los pacientes médicos y quirúrgicos, quienes son dados de alta de los hospitales para dejar camas libres que resultan necesarias para los pacientes más enfermos.
• Las agencias de atención médica a domicilio necesitan evaluar y definir sus posibles roles en y sus contribuciones a la planificación contra una influenza pandémica y sus labores de respuesta ante la pandemia. Estos roles necesitan ser transmitidos con claridad a los encargados de la planificación a nivel local en el sector médico.

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Capítulo 3. Comprensión del proceso de planificación comunitaria

A medida que la administración de las agencias de atención médica a domicilio comienza a participar en la planificación de respuesta ante emergencias, será necesario que comprenda los procesos y programas de preparación existentes en caso de emergencia y su funcionamiento dentro de la comunidad.

Pruebas y ejercicios

Los encargados de la planificación del sector de atención médica a domicilio deben estar preparados para participar en el desarrollo, las pruebas y la puesta en práctica del plan de respuesta comunitario en caso de una influenza pandémica. Las agencias deberían participar en todos las puestas en práctica como así también en los planes de acción correctiva.

A medida que los planes de emergencia son desarrollados, probados y perfeccionados, será necesario reunir la información, por escrito, en un plan de respuesta comunitario para posibilitar mayores comprensión y coordinación entre los participantes. El plan de respuesta de emergencias debería ser puesto a prueba a través de ejercicios prácticos o de simulación. Las labores continuadas de planificación deberían originarse de las lecciones aprendidas gracias a estos ejercicios y de las recomendaciones revisadas para las mejores prácticas que se proponen a medida que se aprende más acerca de los virus que tienen el potencial para provocar una pandemia. Este proceso servirá para perfeccionar aún más los roles específicos y las actividades de respuesta de los protagonistas. Los ejercicios y las labores de planificación pueden ser ampliados para incluir a las jurisdicciones vecinas que pueden llegar a tener diferentes planes de respuesta, los cuales, a su vez, pueden requerir coordinación y ajustes adicionales.

La agencia de atención médica a domicilio debe contar con que la planificación será un proceso constante y prepararse para ello, saber que dicha planificación implica una labor permanente de coordinación, entablación de relaciones y adaptación a condiciones cambiantes. La agencia debería emplear esta oportunidad para familiarizarse con el plan general de respuesta ante catástrofes de su comunidad, y también con los roles, las responsabilidades y los recursos de las demás partes involucradas en la preparación para emergencias.

Comando y control

La cuestión relacionada con la organización y el control resulta ser fundamental para la planificación y la coordinación eficaces de una respuesta ante emergencias, particularmente cuando dicha respuesta necesitará la colaboración entre los grupos que no suelen trabajar en forma conjunta y cuando la misma pueda constituir intereses contrarios a nivel institucional, financiero y profesional. Un plan de respuesta ante una influenza pandémica debería asignar claramente las responsabilidades a los participantes apropiados y proporcionar detalles de la estructura local para el manejo de incidentes ante una influenza pandémica. Los miembros involucrados en la planificación y el proceso de respuesta en casos de emergencia, incluyendo los representantes de la atención médica a domicilio, necesitan estar familiarizados con esta estructura.

El Sistema Nacional de Manejo de Incidentes (NIMS, por sus siglas en inglés) fue desarrollado para que los servicios de respuesta ante emergencias, pertenecientes a diferentes jurisdicciones y disciplinas, puedan realizar un mejor trabajo conjunto al momento de responder ante catástrofes naturales o emergencias. El sistema proporciona una estructura de comando de incidentes y una nomenclatura estándar para posibilitar que todas las organizaciones de los sectores privado, gubernamental y no gubernamental se brinden asistencia mutua y administren sus recursos. Dado que el NIMS es empleado por las oficinas de administración de emergencias y puede ser utilizado para responder ante un brote de influenza pandémica, el personal de las agencias de atención médica a domicilio debería familiarizarse con su estructura y terminología.

Comunicación

La comunicación coordinada es fundamental para disminuir los riesgos de resultados negativos tales como el pánico, el caos y multitudes en hospitales y departamentos de emergencia durante un acontecimiento tan serio como una pandemia de influenza. Se necesitan procedimientos claramente definidos para la rápida distribución de la información sobre la pandemia entre el sector de atención médica a domicilio, el sector de servicios médicos de emergencia, el área de salud pública, los centros de emergencia 9-1-1, y los funcionarios de la administración de emergencias. Esto debería incluir la coordinación con la Red de Alerta de Salud de los CDC.

Idealmente, tanto los mensajes individuales como las estrategias de comunicación deberían de formularse y ensayarse por anticipado como parte de la planificación y, asimismo, centralizarse a través del centro conjunto de informacion del Estado y de los sistemas locales para manejo de incidentes. En el caso de producirse una pandemia, deberían redactarse mensajes con instrucciones claras como "el hogar es el refugio seguro", para usarlos en diferentes situaciones y además, deberían hallarse los medios para que sean transmitidos a través de canales oficiales.

Las relaciones con los medios de difusión deberían entablarse con anticipación, y los mecanismos de transmisión deberían estar en el lugar a fin de facilitar la coordinación y divulgación a través de diversos medios (por ejemplo, televisión, radio, Internet) y brindar los números telefónicos para llamar a información. Las agencias de atención médica a domicilio pueden desempeñar un papel importante en la comunicación de la pandemia ya que los trabajadores de atención médica a domicilio interactúan habitualmente con los pacientes y miembros de su familia. Esta interacción representa una oportunidad para suministrar datos acerca de la influenza y su contagio, reforzar la información relacionada con la salud pública y responder las inquietudes que puedan surgir a partir de dicha información.

La Red de Alerta de Salud (HAN), una red informática nacional desarrollada por los Centros de Control de Enfermedades (CDC), es una fuente nacional de comunicaciones durante una pandemia de influenza. La HAN conecta los departamentos de salud locales entre sí y con otras organizaciones esenciales para la preparación y respuesta, incluyendo: personal comunitario de emergencias, laboratorios hospitalarios y privados, departamentos de salud estatales, los CDC y otras agencias federales.

Como recurso comunicacional clave para los proveedores de atención médica y otros participantes de la preparación para enfrentar emergencias, la HAN implementa comunicaciones, información, educación a distancia e infraestructura organizativa para la defensa contra las amenazas sanitarias.¹⁶ Durante una pandemia de influenza, la HAN puede ser ampliamente utilizada para brindar pautas e información para el tratamiento oportuno tocante al brote de una enfermedad que evoluciona potencialmente rápido.

Algunos estados, como el de Nueva York, han establecido la obligatoriedad del acceso a la HAN por parte de los proveedores de atención médica a domicilio. Otros estados, tales como Carolina del Norte, Missouri, Pensilvania y Washington, también están tomando medidas para garantizar que los proveedores de atención médica a domicilio tengan acceso a la HAN.

Un recurso comunicacional adicional es la Red de Información sobre Salud Pública (PHIN, por sus siglas en inglés) de los CDC, una iniciativa a nivel nacional que se propone mejorar la capacidad del sector de salud pública para utilizar e intercambiar información por medios electrónicos, mediante la promoción de estándares y la definición de requisitos técnicos y funcionales. Para mejorar la salud pública, la PHIN optimiza la investigación y la práctica a través de prácticas óptimas relacionadas con eficaces, eficientes e interoperativas sistemas de información sobre salud pública.

Modelos para la colaboración efectiva con el servicio de atención médica a domicilio

El estado de Carolina del Norte y la Coalición de Atención Médica de Seattle, en el condado King, son ejemplos de la integración eficaz de la atención médica a domicilio en la planificación de respuesta ante emergencias a nivel del estado y de los condados.

Carolina del Norte y la Asociación para la Atención a Domicilio y en Residencias para Enfermos Terminales de Carolina del Norte. El estado de Carolina del Norte y la Atención a Domicilio y en Residencias para Enfermos Terminales de Carolina del Norte trabajan estrechamente en proyectos de preparación para enfrentar emergencias. Dicho estado involucra en una variedad de actividades y ejercicios de planificación para emergencias a los sectores de atención médica a domicilio y en residencias para enfermos terminales. A su vez, la Asociación para la Atención a Domicilio y en Residencias para Enfermos Terminales de Carolina del Norte trabaja para llegar a todos los miembros del área de atención médica y de los sectores de manejo de catástrofes a fin de salvar las distancias entre la atención médica a domicilio y estos grupos. Dicha Asociación trabaja además para informar al sector de manejo de emergencias y a los hospitales acerca del rol que puede asumir el sector de atención médica a domicilio ante una emergencia en el área de la salud pública, como por ejemplo, un brote de influenza pandémica. Entre los ejemplos de actividades cooperativas se encuentran:

• El desarrollo de un completo manual de preparación para emergencias con listas de planificación y una gran variedad de materiales e información de referencia.
• La creación por parte del Estado de un marco de trabajo organizativo para establecer una comunicación bidireccional y compartir información entre el sector de atención médica a domicilio, el de la salud pública, las instalaciones médicas y las agencias estatales de respuesta ante emergencias.
• La participación del sector de atención médica domiciliaria a nivel estatal en un gran ejercicio de evaluación de tratamiento y clasificación de pacientes durante una evacuación médica, el cual transformó una universidad comunitaria en un refugio médico con niveles de atención específica, como por ejemplo, atención continua, atención intensiva y atención domiciliaria y en residencias para enfermos terminales. La Asociación para la Atención a Domicilio y en Residencias para Enfermos Terminales participó en cada fase del ejercicio, desde la planificación hasta la coordinación de atención y el desarrollo de un plan de seguimiento.
• La participación de la atención médica a domicilio en las sub-unidades del Sistema Estatal de Respuesta Médica, conocidas como Equipos Estatales de Asistencia Médica (SMAT, por sus siglas en inglés). Los equipos SMAT Tipo II utilizan unidades hospitalarias transportables de 50 camas para ayudar a los encargados estatales, regionales y locales a hacer posible que el personal médico tenga capacidad para responder a un incremento súbito de pacientes y a proporcionar el equipamiento para la clasificación, el tratamiento, el seguimiento y el transporte de pacientes durante una emergencia. Cada remolque de 53 pies de largo está dotado de equipos de médicos, enfermeras, farmacéuticos y otros profesionales afines del sector de atención médica incluyendo a los que se desarrollan en sub-especialidades tales como quemaduras, problemas cardíacos, cuidado intensivo neonatal y obstetricia. Los proveedores de atención a domicilio y en residencias para enfermos terminales reemplazan a los paramédicos y a las enfermeras de las salas de emergencia en el manejo de equipamiento médico, y en la atención a pacientes con enfermedades crónicas que suelen ser atendidos en su hogar.

La Coalición de Atención Médica del Condado de King. El condado de King en Washington es ejemplo de un modelo de colaboración entre los diversos sectores, que incluyen el sector de atención médica a domicilio. La Coalición es una red de organizaciones y proveedores de atención médica comprometidos con la consolidación del sistema de atención médica para emergencias. La Coalición incluye representantes de:

• Proveedores de atención médica paliativa y a domicilio.
• Hospitales.
• Proveedores de atención continua.
• Grupos médicos.
• Proveedores de servicios en el sector de la salud mental.
• Pediatría (pacientes hospitalizados y ambulatorios).
• Clínicas de atención médica integral.
• Proveedores especializados.
• Clínicas tribales.

La Coalición trabaja para desarrollar una respuesta coordinada y eficaz del sistema médico y de salud pública contra todo riesgo a través de:

• Sistemas de comunicaciones y protocolos efectivos.
• Adquisición estratégica y administración de recursos.
• Planificación de respuesta conjunta.

Para analizar aún más éstos y otros modelos de coordinación entre distintos sectores, que incluyen el de la industria de atención médica a domicilio, los CDC están llevando a cabo numerosos talleres sobre los estrategias conjuntas en las tareas de planificación contra la influenza pandemia. La División de Promoción de la Calidad en los Servicios de Salud de los CDC está trabajando con el Instituto de Ciencia y Educación Oak Ridge para la realización de estos talleres. Los primeros dos talleres se llevaron a cabo en abril y junio de 2008 e incorporaron a comunidades de Carolina del Norte e Illinois. Los talleres apuntan a optimizar la colaboración entre los miembros de la comunidad en relación con los siguientes temas:

• Desarrollo de estrategias para brindar atención médica a aquellos que se encuentran en su hogar, dentro de la comunidad e incluso en las salas de emergencia.
• Identificación de problemas y obstáculos que pueden llegar a ocurrir durante la respuesta de un sistema de atención médica en el caso de una influenza pandémica.
• Identificación de las fallas en los planes existentes de preparación comunitaria contra una influenza pandémica.

El resultado anticipado de estos talleres es un diagrama que representa el modelo de atención médica de la comunidad e identifica las estrategias para brindar cuidados en los sectores de atención médica y de apoyo (es decir, salud pública, manejo de emergencias, centros de emergencias 9-1-1, otros centros de llamadas, servicios médicos de emergencia, departamentos de emergencias, administración hospitalaria, clínicas ambulatorias/para pacientes externos, centros para urgencias, atención a domicilio/residencias para enfermos terminales, atención continua/atención calificada/atención en hogares de ancianos, médicos privados, farmacéuticos, y el centro de salud de la Administración de Veteranos (VA) (en caso de que la comunidad cuente con uno). También incluirá una descripción para que sirva como base para un documento narrativo futuro que explique los métodos, los procesos, las oportunidades y los desafíos en el desarrollo del modelo de atención que se describe en el diagrama. Las narrativas y los diagramas se convertirán en una herramienta para compartir con otras comunidades y así asistirlas con sus labores de planificación para brindar atención médica.

Se ha planificado un tercer taller para septiembre de 2008, y el mismo se concentrará en la implementación de un sistema de atención alternativo a nivel comunitario. Este sistema incorporará cambios en los protocolos de atención clínica y en la utilización de lugares de atención alternativos. El proceso para implementar dicho sistema será adoptado y luego desarrollado para que sea una herramienta que puedan utilizar otras comunidades.

Qué se necesita

• Las agencias de atención médica a domicilio necesitan entablar y mantener una relación con los asociados y los grupos participantes (por ejemplo, agencias de salud pública federales, estatales y locales, incluyendo los centros de salud habilitados por el gobierno federal y las asociaciones de atención primaria) para aumentar la colaboración y establecer canales de comunicación claros que puedan ser usados en caso de producirse una situación de emergencia en el área de la salud pública.
• Los encargados de la planificación comunitaria deben impartir a las agencias de atención médica a domicilio y a todos los miembros que participan en el proceso de planificación un conocimiento acabado acerca de las tareas que se les puedan solicitar para que todos ellos tienen la oportunidad de prepararse para sus roles con antelación.

Más recursos

• El Centro de Investigación y Políticas sobre Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Minnesota mantiene una base de datos de artículos, recursos y materiales sobre la influenza pandémica en http://www.cidrap.umn.edu/ y un sitio de prácticas óptimas con más de 100 prometedoras prácticas y herramientas revisadas por colegas disponible en http://www.pandemicpractices.org/.
• Podemos hacerlo mejor: Lecciones aprendidas para proteger a las personas mayores en catástrofes. Un informe desarrollado por la AARP que contiene recomendaciones para proteger mejor a las personas mayores y a las personas con discapacidades durante catástrofes, y describe prácticas prometedoras y recursos útiles. Disponible en http://www.aarp.org/research/assistance/lowincome/better.html.

"Informe de mesa redonda: Estimulando a las asociaciones para la preparación y respuesta de los organismos de atención médica a nivel regional", publicado en Biosecurity and Bioterrorism, vol. 5, nro. 2, 2007. Este informe identifica las estrategias para formar asociaciones regionales para la preparación del sector de atención médica

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Capítulo 4. Tratamiento de problemas relacionados con el personal

La industria de atención médica a domicilio emplea actualmente un 6 por ciento de todos los trabajadores del servicio de atención médica profesional empleados en los Estados Unidos.¹⁷ Los auxiliares de atención médica a domicilio conforman la mayor parte de los trabajadores de la industria: Aproximadamente 238,000 auxiliares de atención a domicilio, 124,000 enfermeras registradas y 56,000 enfermeras matriculadas y enfermeras idóneas con licencia trabajan en la industria de atención médica a domicilio.¹⁸ Algunos o todos los factores que se enumeran a continuación incidirán en la capacidad de la industria para satisfacer las exigencias que una pandemia de influenza imponga en su personal.

Reclutamiento y retención

Las investigaciones indican que, en algunas áreas, la industria de la atención médica a domicilio enfrenta desafíos a la hora de reclutar y retener a sus trabajadores. Por ejemplo, un estudio realizado en el estado de Nueva York a agencias de atención médica a domicilio demuestra que más del 61 por ciento de las agencias encuestadas reportaron altos índices de recambio de auxiliares de atención médica domiciliaria, basándose en la cantidad de empleados que abandonó su trabajo comparada con la cantidad que comenzó a trabajar en 2004. Más del 54 por ciento de las agencias encuestadas reportaron altos índices de recambio de personal en el caso de enfermeras registradas.¹¹ Casi un tercio reportó altos índices de puestos vacantes para enfermeras registradas y más de una cuarta parte reportó altos índices de puestos vacantes para auxiliares de atención médica a domicilio.¹¹ Las agencias de atención médica a domicilio de Nueva York informaron que, en promedio, demoraron más de tres meses en cubrir los puestos vacantes de enfermeras registradas.¹¹

Es probable que cualquier desafío originado por el reclutamiento y la retención de trabajadores de atención médica a domicilio cuando hay una pandemia de influenza genere tensión en el personal ya existente en esta sector. Una agencia de atención médica domiciliaria con problemas de reclutamiento y retención podría verse seriamente limitada en la cantidad de nuevos pacientes que puede atender.

Capacidad de los trabajadores del servicio de atención médica para presentarse a trabajar durante una pandemia

Uno de los principales factores determinantes del porcentaje de personal del sector de atención médica que se encontrará disponible para responder en caso de producirse una pandemia de influenza es la capacidad de los trabajadores para presentarse a trabajar. A fin de analizar la capacidad de los trabajadores para trabajar en caso de producirse una catástrofe, se realizó una encuesta a más de 6,400 empleados en 47 hospitales, instituciones de cuidados prolongados y centros ambulatorios del área metropolitana de la ciudad de Nueva York en 2005.¹⁹

La encuesta presentó una serie de situaciones de catástrofes a los participantes. Más del 80 por ciento de los encuestados indicaron que serían capaces de presentarse a trabajar en el caso de un accidente con gran cantidad de víctimas. (El escenario presentado fue el de una explosión en el Yankee Stadium con 2,000 personas gravemente heridas transportadas a los hospitales.) (Ver imagen 1).¹⁹ En cambio, menos de dos tercios (el 63.5 por ciento) de los encuestados indicaron que serían capaces de presentarse a trabajar en el caso del brote de una enfermedad infecciosa, como por ejemplo, el Síndrome Respiratorio Agudo y Severo (SARS, por sus siglas en inglés).¹⁹ Se obtuvieron resultados similares en los índices de respuesta en casos de viruela (68.6 por ciento) y radiación (63.8 por ciento).¹⁹

Imagen 1. Capacidad de los trabajadores del sector de atención médica para presentarse a trabajar, según la situación de catástrofe

N = 6,428 trabajadores del sector de atención médica en 47 instalaciones
Fuente: Qureshi K, Gershon RRM, Sherman MF, Straub T, Gebbie E, McCollum M, Erwin MJ, Morse SS. La capacidad y predisposición de los trabajadores del sector de atención médica para presentarse a trabajar durante una catástrofe. Revista Journal of Urban Health. 2005;82(3):378-388.

La encuesta indicó que el cuidado de los niños y los problemas con el transporte eran los dos obstáculos estructurales más significativos en la capacidad de los trabajadores para presentarse a trabajar durante una situación de emergencia de proporciones catastróficas ((29.1 y 33.4 por ciento, respectivamente).¹⁹

Un factor obvio que afecta la capacidad del personal a la hora de presentarse a trabajar durante una pandemia es el contagio. Es probable que una parte significativa del personal de atención médica a domicilio se contagie el virus de la influenza y no pueda presentarse a trabajar. Los cálculos basados en pandemias anteriores sugieren que al menos el 25 por ciento del personal general se contagiará.²⁰ En la actualidad, es probable que en el caso de una pandemia, estos cálculos estuvieran atenuados por el uso de antivirales implementado por el gobierno.

Una guía propuesta por el HHS a partir de junio de 2008 (no es una resolución ni una política de una agencia), recomienda que los trabajadores de atención médica expuestos en forma directa y altamente riesgosa a pacientes víctimas de la influenza pandémica, así como las personas que trabajan en los servicios de emergencia de primera línea (personal de seguridad pública, bomberos y servicios médicos de emergencia) reciban antivirales profilácticos antes de la exposición. La guía propuesta fundamenta que los trabajadores en estos escenarios ocupacionales estarán expuestos a personas víctimas de la enfermedad pandémica y tendrán más riesgos de contagiarse. Además, las cargas que deben soportar la atención médica y los servicios de emergencias aumentarán durante una pandemia y la profilaxis reducirá el ausentismo por enfermedad así como el temor a contagiarse en el trabajo.

En caso de producirse una pandemia de influenza, todo el personal debería ser examinado antes de entrar en contacto con pacientes u otros trabajadores de atención médica, a fin de determinar si padecen la enfermedad. La planificación debería incluir procedimientos para examinar a los empleados, realizar un seguimiento del personal de atención médica que padece la enfermedad y reintegrar al personal al lugar de trabajo luego de su recuperación.²¹

La disponibilidad de transporte también puede afectar la capacidad de los empleados para trabajar si los sistemas públicos de tránsito y los suministros de combustible se ven limitados debido a un alto nivel de ausentismo. Es posible que los grupos de planificación comunitaria necesiten confeccionar planes de emergencia para suministrar proveedores de atención médica, incluyendo los proveedores de atención a domicilio y transporte durante un caso de emergencia. La agencia de atención médica a domicilio debería conocer cuántos de sus empleados utilizan el transporte público y compartir dichas cifras con los planificadores locales.

Además, es posible que la agencia desee organizar el transporte de sus propios trabajadores. Por ejemplo, las agencias podrían contemplar la posibilidad de comunicarse con las escuelas locales para ver si, en el caso de una pandemia lo suficientemente grave como para provocar el cierre de escuelas, los autobuses escolares podrían ser reasignados para transportar a los trabajadores del sector de atención médica a domicilio a sus empleos mientras las escuelas se encuentran cerradas.

Por otro lado, si las escuelas y las guarderías se cerraran o los niños necesitaran quedarse en sus casas debido al contagio de la influenza, algunos trabajadores del sector de atención médica a domicilio podrían necesitar quedarse en el hogar con los niños.

Otro asunto relacionado con la capacidad de los trabajadores para presentarse a trabajar es la posibilidad de que algunos también pueden ser empleados de otras entidades de atención médica. Es probable que durante una pandemia el otro empleador los necesite y esto genere conflicto debido a que la otra agencia de atención médica a domicilio para la cual trabajan también los necesite.

Predisposición de los trabajadores del servicio de atención médica para presentarse a trabajar durante una pandemia

Las investigaciones indican que existe una marcada diferencia entre los conceptos de capacidad para trabajar y predisposición para trabajar, ya que la primera se refiere a la habilidad del trabajador y la última se refiere a las actitudes y las intenciones de éste a la hora de presentarse a trabajar.¹⁹ Las encuestas indican que una cantidad significativa de trabajadores del sector de atención médica pueden no estar dispuestos a presentarse a trabajar durante una situación de emergencia relacionada con una enfermedad infecciosa. La encuesta realizada en la ciudad de Nueva York, citada anteriormente, indicó que menos de la mitad (48 por ciento) de los trabajadores estarían dispuestos a presentarse a trabajar durante el brote de una enfermedad infecciosa (ver Imagen 2).¹⁹ Los motivos que los trabajadores citaron con mayor frecuencia para explicar su falta de disposición a la hora de responder antes una emergencia incluían el temor y la preocupación por la salud y el bienestar propios y de sus familias (31.1 por ciento y 47.1 por ciento, respectivamente).¹⁹

Imagen 2. Predisposición de los trabajadores del sector de atención médica de la ciudad de Nueva York para presentarse a trabajar, según la situación

N = 6,428 trabajadores del sector de atención médica en 47 instalaciones.
Fuente: Qureshi K, Gershon RRM, Sherman MF, Straub T, Gebbie E, McCollum M, Erwin MJ, Morse SS. La capacidad y predisposición de los trabajadores del sector de atención médica para presentarse a trabajar durante una catástrofe. Revista Journal of Urban Health. 2005;82(3):378-388.

Una encuesta realizada a más de 300 empleados de tres departamentos de salud del condado de Maryland arrojó resultados similares. La encuesta analizó las percepciones de riesgo de los trabajadores del departamento de salud local respecto de presentarse a trabajar durante una pandemia de influenza, y las probabilidades de que lo hicieran.²² Poco más de la mitad (53.8 por ciento) de los trabajadores encuestados indicaron que se presentarían a trabajar durante una emergencia relacionada con una influenza pandémica.22

Los resultados de la encuesta realizada en Maryland también indicaron una variación significativa en la predisposición de un trabajador para presentarse a trabajar en base a su propia percepción sobre su rol en una pandemia. Por ejemplo, aquellos que expresaron que no tendrían un rol importante en un brote de influenza pandémica fueron los que manifestaron la menor predisposición para presentarse a trabajar. Dichos resultados destacan la importancia de cerciorarse anticipadamente de que todos los trabajadores del sector de la salud pública tengan total conciencia acerca de la importancia de sus roles en caso de producirse un brote de influenza pandémica.²²

En la encuesta realizada en Nueva York, también se les preguntó a 217 enfermeras matriculadas (RN, por sus siglas en inglés) que trabajaban en el sector de atención médica a domicilio en la ciudad de Nueva York, si estarían "dispuestas a brindar atención (utilizando equipo de protección personal) a un paciente si el mismo estuviera infectado por la influenza aviaria. Más de un tercio (37 por ciento) de las RN encuestadas respondieron que lo harían y el mismo porcentaje afirmó que no podían asegurarlo. ¹⁰ Más de un cuarto de las RN (27 por ciento) respondió que no brindarían atención a un paciente infectado por la influenza aviaria.¹⁰

Entre las medidas que pueden tomar las agencias de atención médica a domicilio para incrementar la predisposición de los trabajadores para presentarse a trabajar se encuentran:

• Asegurarse de que los trabajadores cuenten con el equipo de protección personal apropiado y proporcionarles capacitación para que lo usen correctamente. Dicha capacitación debe incluir la prueba de adecuación. Saber cómo y cuándo usar el equipo puede disminuir algunas de las inquietudes de los trabajadores, lo que aumentaría su predisposición para presentarse a trabajar en caso de surgir una situación de emergencia en el sector de la salud pública.²³
• Ayudar a los empleados a encontrar medios de reserva para proporcionar cuidado suplente informal a niños y adultos, en caso de que se produzca el cierre de escuelas y guarderías.¹⁰
• Proporcionar apoyo psicológico durante una pandemia que incluya: la incorporación de apoyo psicológico para trabajadores del sector de atención médica a la planificación para enfrentar una pandemia, charlas con trabajadores en las que se recalque su valía para la comunidad, la posible extensión de recursos para cubrir las necesidades de las familias de los trabajadores y la disponibilidad de recursos psicológicos para los trabajadores por un tiempo prolongado, posterior a la disminución de la pandemia.²⁴

Necesidades en cuanto a la capacitación del personal para enfrentar una pandemia de influenza

Existen muchas cuestiones legales involucradas en la capacitación de trabajadores del sector de atención médica a domicilio y otros sectores relacionados, para un brote de influenza pandémica. Ejemplos de dichas cuestiones son el alcance de la práctica de los trabajadores de atención médica a domicilio y su responsabilidad. Dentro de estos límites legales y normativos, capacitar al personal de atención médica a domicilio para que asuma los roles necesarios que vayan surgiendo durante una pandemia de influenza puede ayudar a asegurar una respuesta óptima ante una pandemia y, a la vez, ofrece ventajas a largo plazo, derivadas de la mejora de las aptitudes del personal. Es posible que las agencias de atención médica a domicilio deban enfrentar diversas necesidades de capacitación durante una pandemia de influenza.

• Todo el personal necesitará capacitación para poder identificar los síntomas provocados por la pandemia de influenza, conocer las formas de transmisión y las medidas de control de contagio para reducir la exposición al virus pandémico. Además, la capacitación será necesaria para determinar cuál es el lugar adecuado de la agencia dentro de la respuesta a nivel local ante un brote pandémico.
• Dado que es posible que se solicite a algunos trabajadores del sector de atención médica a domicilio que provean atención domiciliaria a pacientes médicos y quirúrgicos dados de alta prematuramente de los hospitales, y puesto que es posible que dicha atención deba ser más intensiva que la acostumbrada, tales trabajadores necesitarán capacitación oportuna en las habilidades clínicas.
• Es posible que algunos auxiliares de atención médica a domicilio necesiten ser capacitados para administrar medicamentos en condiciones de emergencia.
• Los trabajadores pueden obtener beneficios de la capacitación en primeros auxilios psicológicos y atención paliativa, que les permitan lidiar más eficazmente con su propio estrés, el de sus pacientes, el de la familia de sus pacientes y el de su propia familia.
• Los trabajadores también pueden necesitar capacitación para saber cómo lidiar con las cifras crecientes de muertes en el hogar.

Es probable que las funciones de capacitación y educación que desempeñan los trabajadores del sector de atención domiciliaria deban ampliarse durante una pandemia. Históricamente, las enfermeras del sector de atención médica a domicilio han tenido un rol vital en la educación y la capacitación sanitarias. Éstas incluyen enseñar a los miembros de la familia cómo atender a pacientes y encargarse de procedimientos tales como el goteo, la administración de medicamentos, el uso de nebulizadores de oxígeno y dispositivos de telemonitoreo, y la curación de heridas. Durante un brote de influenza pandémica, los miembros de la familia también deben estar capacitados para lidiar con enfermedades contagiosas y con el riesgo del contagio respiratorio.

Un modelo para capacitar al instructor ayudaría a aprovechar las aptitudes profesionales del personal del sector de atención médica a domicilio y también podría ayudar a abordar el tema de la escasez de personal. Por ejemplo, el programa educativo del Departamento de Salud Pública del Estado de Massachusetts cuenta con enfermeras del sector de salud pública del Estado que ofrecen clases para capacitar a los instructores sobre cómo enseñar a los miembros de la comunidad a cuidar de sí mismos. Dichos instructores, a su vez, expandirán aún más el programa educativo en la comunidad. El Estado está comenzando con los voluntarios del Cuerpo de Reserva Médica (MRC, por sus siglas en inglés), el personal del Departamento de Salud local y las enfermeras escolares. La capacitación se concentrará en los miembros de la familia que cuidan a otros familiares.

La temporada anual de gripe constituye una valiosa oportunidad para brindar información y capacitación sobre la influenza pandémica. Es un momento ideal para enseñar a los miembros de la familia y al público en general medidas sanitarias básicas, tales como lavarse las manos y toser y estornudar con educación, y es también un buen momento para dar a conocer las diferencias claves entre la gripe de temporada y la influenza pandémica.

Qué se necesita

• Se requerirá aún más capacitación para garantizar que el personal de atención médica a domicilio pueda satisfacer las necesidades de pacientes más graves y lidiar con las tensiones generadas por un brote de influenza pandémica.
• Es necesario que las agencias de atención médica a domicilio realicen regularmente evaluaciones de capacitación sobre los PPE a fin de brindar oportunidades de capacitación según sean necesarias y así tener seguridad del uso eficaz de los PPE y de todos los equipos de seguridad. La capacitación sobre respiradores y su uso deberían estar presentes en el contexto de un programa completo de protección respiratoria de acuerdo con las regulaciones OSHA.
• Las agencias de atención médica a domicilio necesitan abordar todas las políticas de recursos humanos pertinentes, como por ejemplo políticas de licencia tolerantes y alternativas de transporte, en un plan de continuidad de operaciones o plan de emergencia comercial para que las operaciones comerciales sigan desarrollándose durante una pandemia de influenza.
• Resulta necesario desarrollar y emplear asignaturas sobre la capacitación del instructor que sirvan para aprovechar las aptitudes y los recursos con los que cuenta el personal del sector de la atención médica a domicilio. El objetivo es capacitar a otros trabajadores del área de atención médica domiciliaria y a las familias de los pacientes, y aumentar la capacidad para responder a un incremento súbito de pacientes.
• Las agencias de atención médica a domicilio necesitan una herramienta que les permita evaluar la infraestructura (por ejemplo, transporte, atención infantil, atención a personas mayores) y determinar lo que se necesita para asegurar que su personal pueda presentarse a trabajar en caso de una emergencia.
• Las agencias de atención médica a domicilio necesitan plantillas para planes de preparación para emergencias, incluyendo programas de capacitación de fácil aplicación y ejercicios de práctica.

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Capítulo 5. Cambios en los parámetros de la atención a pacientes

Los parámetros de atención médica a pacientes en el domicilio cambiarán durante una pandemia de influenza. Tanto los pacientes nuevos como los existentes pueden tener necesidades e inquietudes que no tendrían en circunstancias normales. Estos asuntos son complejos y deben ser tratados como parte de la planificación para enfrentar una pandemia. Es posible responder a algunos de estos problemas con las tecnologías Telesalud.

Nuevos pacientes y nuevas necesidades

El trabajador de atención médica a domicilio que esté trabajando durante una pandemia de influenza enfrentará una serie de cuestiones relacionadas con la atención a nuevos pacientes. Entre las más desafiantes, podría encontrarse el influjo de nuevos pacientes dados de alta prematuramente de los hospitales. Dichos pacientes pueden necesitar una atención más intensiva que la que usualmente brinda un trabajador de atención médica a domicilio.

Resulta difícil predecir o planificar el nivel de atención que los pacientes hospitalarios dados de alta prematuramente pueden necesitar en su hogar sin saber qué tan enfermo estará cada uno. Algunos investigadores están desarrollando un sistema de clasificación para guiar al personal hospitalario a determinar cuáles son los pacientes que pueden ser dados de alta en forma prematura de los hospitales. El sistema califica a los pacientes según su riesgo de sufrir un episodio médico crítico, incluyendo fallecimiento inesperado, discapacidad irreversible o reducción en sus funciones dentro de las 72 horas de su alta hospitalaria, para lo cual se llevaría a cabo una intervención decisiva en el hospital a fin de estabilizar o mejorar la condición del paciente.²⁵ Un sistema de este tipo puede ayudar a la comunidad a saber qué esperar, hasta cierto punto. Otros factores, tales como la gravedad de la pandemia de influenza y la capacidad de los hospitales para responder a un incremento súbito de pacientes determinarán, en última instancia, la cantidad y las categorías de pacientes que el hospital necesitará dar de alta prematuramente.

Algunos pacientes existentes pueden enfermarse gravemente con el virus de la influenza. Para los pacientes mayores con enfermedades preexistentes, este contagio puede llegar a poner en riesgo sus vidas. En una pandemia, debido al posible colapso de los sistemas, los vías normales de hospitalización y atención en hospicios pueden no encontrarse disponibles para estos pacientes. Los trabajadores de atención médica a domicilio necesitarán estar preparados y capacitados para proveer, o conseguir a un proveedor de, atención paliativa para dichos pacientes.

Los pacientes pueden buscar información, asesoramiento y asistencia a parte de la normalmente brindada por el trabajador. Sin importar si los pacientes o los miembros de su familia han contraído el virus de la influenza, pueden buscar información acerca del virus específicamente y la pandemia en general. Pueden buscar asesoramiento o ayuda para obtener las necesidades básicas tales como alimentos, agua o suministros médicos. Además, necesitarán informarse acerca del control de contagio.

Parte de la preparación de la agencia de atención médica a domicilio para enfrentar una influenza pandémica consiste en establecer procesos mediante los cuales los trabajadores puedan ocuparse de las mencionadas cuestiones o puedan comunicar a los pacientes, con eficiencia y tacto, las limitaciones en cuanto a la atención que la agencia les puede proporcionar. La agencia de atención médica a domicilio debe preparar a los trabajadores para comunicar a los pacientes:

• El rol y la responsabilidad de la agencia y el trabajador en cuanto a la seguridad y la salud del trabajador, la distribución de los suministros para el control del contagio (tales como, mascarillas, respiradores y materiales para la higiene de las manos), alimentos, medicamentos y otras necesidades para los pacientes que reciben atención médica a domicilio y para sus familias.
• El alcance de los servicios que el trabajador puede proporcionar a los pacientes y las razones, incluyendo las limitaciones legales, por las que algunos servicios deben ser denegados o derivados a otros proveedores.
• La información sobre el uso de equipo de protección personal y para el control de contagio dentro del hogar.
• Los procedimientos que hayan sido establecidos en la comunidad para manejar el aumento del número de fallecimientos ocurridos en el hogar durante una pandemia, en el momento oportuno.

Aunque es posible que los trabajadores de atención médica a domicilio no puedan satisfacer cada necesidad expresada por los pacientes durante una emergencia, es seguro que podrán ofrecerles recursos e información de utilidad. Los grupos de planificación comunitaria pueden tener materiales de información ya preparados para el público. Sin importar cuál sea la fuente de origen, los materiales deberían ser los adecuados para las necesidades del paciente y estar redactados en el idioma y nivel de lectura apropiados para los grupos de pacientes que la agencia atenderá. Los recursos que se enumeran a continuación son algunos ejemplos. Las agencias federales tales como los CDC del HHS, la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, la Agencia Federal para la Gestión de Emergencias del DHS de EE. UU. y la VA cuentan con materiales educativos disponibles sobre la influenza pandémica.

Apoyo a la atención de pacientes mediante el uso de tecnologías Telesalud

La telesalud (también conocida como telemedicina) se refiere al uso de información electrónica y tecnologías de telecomunicación para dar apoyo a distancia a la atención médica clínica, a la educación sanitaria de pacientes y profesionales, a la salud pública y a la administración sanitaria.²⁶ Agencias federales tales como la Administración de Recursos y Servicios Sanitarios, y la VA, utilizan las tecnologías Telesalud para respaldar la atención a pacientes. En la actualidad, más de una docena de estados ofrecen el reintegro de Medicaid por servicios provistos a través de la Telesalud en el hogar.²⁷

Las tecnologías Telesalud están siendo cada vez más usadas en la industria de atención médica domiciliaria. Durante una pandemia de influenza, a través del apoyo en la atención de los pacientes, dichas tecnologías pueden ayudar a contrarrestar la escasez de personal en el sector de atención médica a domicilio, maximizar los recursos de los empleados del área de atención médica a domicilio y limitar la exposición tanto de los trabajadores de dicha área como la del público en general. Específicamente, las tecnologías Telesalud en el hogar tienen el potencial para:

• Permitir que una enfermera supervise a muchos pacientes desde una ubicación central y, en mucho casos, desde cualquier ubicación remota que tenga acceso a Internet.
• Establecer una base para la intervención y las visitas a domicilio en base a las necesidades clínicas urgentes de cada paciente (a diferencia de las visitas predeterminadas y programadas).
• Disminuir las visitas al departamento de emergencias y evitar la hospitalización al posibilitar intervenciones más tempranas basadas en los datos.
• Optimizar los resultados sanitarios a través de mejoras en la educación, el monitoreo y la indicación de medicamentos.
• Aliviar el temor y la ansiedad del paciente al brindarle acceso a los datos sobre su propia salud y al asegurarle que recibirá la intervención apropiada en caso de requerirla, llamándolo por teléfono o visitándolo en su domicilio.
• Proporcionar información a los miembros de la familia que atienden a otros familiares víctimas de la influenza.

En general, la telesalud representa una estrategia que podría ayudar a expandir el alcance de la atención médica a domicilio durante una pandemia. Algunas tecnologías de atención y monitoreo que pueden resultar beneficiosas durante un brote de influenza pandémica son las siguientes:

Unidades remotas de control de signos vitales. Estas pequeñas unidades permiten a los trabajadores del área de atención médica controlar y marcar una tendencia de los datos de cada paciente en forma regular sin la necesidad de exponer a los trabajadores ni a los pacientes al virus. Las unidades funcionan con líneas telefónicas estándar y electricidad para transmitir los datos del paciente a un servidor central o al sitio Web donde un médico clínico capacitado controla los signos vitales. Se marcan los cambios o valores críticos a fin de que el paciente reciba atención inmediata. Esta tecnología está siendo cada vez más adoptada en Nueva York, Pensilvania y en muchos otros estados.

Sistemas interactivos de respuesta de voz. Los sistemas interactivos de respuesta de voz (IVR, por sus siglas en inglés) permiten que las personas que llaman utilicen sus teléfonos con marcación por tono para obtener información automáticamente durante una emergencia en el sector de la salud pública. Los sistemas IVR se pueden usar para intercambiar información y programar para hacer preguntas específicas y responder con información grabada previamente en los pasos subsiguientes. Estos sistemas son muy usados actualmente. Las instituciones financieras los utilizan para proporcionar información de cuentas a los clientes, los clientes de farmacias los utilizan para renovar recetas y los centros de llamadas de salud comunitarios -- como por ejemplo, los centros de control toxicológico, líneas de asesoramiento sobre enfermería y líneas directas de salud -- los utilizan para suministrar y recopilar información.

Los sistemas IVR ya instalados para usarse en los centros de llamadas de salud comunitarios, pueden adaptarse para respaldar la atención, los monitoreos y la difusión de información durante una pandemia de influenza. El personal existente está capacitado para responder preguntas médicas y puede cumplir con las demandas de información durante una emergencia en el sector de la salud pública. La información podría ser proporcionada mediante mensajes grabados y directamente por un profesional experimentado en el área de la atención médica.

Específicamente, los centros de llamadas podrían divulgar información relacionada con la salud pública, ayudar a pacientes y asistentes de cuidado personal en el hogar con la clasificación de síntomas, brindar apoyo en el manejo de síntomas y enfermedades, asistir con el monitoreo y apoyo de los pacientes que se encuentran en el hogar, proporcionar información acerca de los puntos de atención y los medicamentos que se están suministrando y reportar circunstancias adversas.²⁸

Video monitoreo. Aunque el video monitoreo está siendo empleado principalmente para ayudar con el tratamiento de heridas, numerosos estados ahora lo están usando como una herramienta de asistencia en la supervisión de síndromes mediante la carga de videos y fotografías a la HAN.

Las cámaras web y los teléfonos celulares con cámara ofrecen pistas visuales junto con los autoinformes de los pacientes.

La fotografía digital, la cual es cargada en Internet, resultaría útil para el monitoreo de algunos pacientes y reducir así la cantidad de visitas de atención médica requeridas.

La mensajería de texto es un medio de comunicación que no depende de Internet.

Qué se necesita

• Debería hacerse un mayor análisis del valor de la atención domiciliaria y las tecnologías de monitoreo durante situaciones de emergencia en el sector de la salud pública mediante la investigación de problemas de salud existentes, tales como la influenza de temporada. Las agencias de atención médica a domicilio deberían implementar, de una forma más amplia, la atención domiciliaria y las tecnologías de monitoreo con antelación a una pandemia de influenza, para familiarizarse más con estas tecnologías y con el sistema de reintegro de la Telesalud.
• Las agencias de atención médica a domicilio deberían alentar en su personal una mayor sensación de seguridad con respecto al uso de las nuevas tecnologías brindándoles la posibilidad de capacitarse en las mismas agencias.

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Capítulo 6. Cuestiones legales y éticas

Es necesario considerar desde los puntos de vista legal y ético lo que se puede hacer para facilitar la utilización de los servicios efectivos de atención médica a domicilio en casos de emergencia. Estas cuestiones constituyen motivos importantes para que la agencia de atención médica a domicilio se involucre en la planificación comunitaria contra una pandemia de influenza. Al involucrarse en la planificación, la administración de la agencia comprenderá mejor la variedad de cuestiones que deben tenerse en cuenta antes de que se produzca una situación de emergencia en el área de la salud pública, tal como una pandemia de influenza.

Declaración de estados de emergencia

Durante las situaciones de emergencia en el sector de la salud pública, y desde los ataques ocurridos el 11 de septiembre de 2001, las facultades legales han sido el centro de atención de todos los niveles del gobierno. Estas facultades están incorporadas en todas las declaraciones de los estados de emergencia para todos los niveles del gobierno y las mismas pueden incluir normas para la declaración.

La amenaza de una pandemia de influenza puede determinar la declaración de un estado de emergencia a nivel federal, estatal y local o en el sector de la salud pública.⁵ Las declaraciones de los estados de emergencia no sólo anuncian un estado de emergencia. Las mismas pueden generar cambios repentinos y drásticos en el ámbito legal para facilitar la respuesta ante la emergencia durante el tiempo que dure esta situación. Estos cambios dan origen a múltiples alternativas legales que no serían posibles en acontecimientos no urgentes.⁵

El gobierno federal tiene las facultades para declarar el estado de emergencia, las cuales operan en forma independiente o conjunta con las labores de respuesta ante la emergencia, a nivel estatal y local. Los estados pueden:

• Presentar un conjunto integral de facultades gubernamentales que surjan de la declaración de un estado de emergencia en el sector de la salud pública.
• Basar sus atribuciones frente a una emergencia en la declaración de un estado de emergencia o catástrofe general.
• Permitir la doble declaración de estado de emergencias: en el área de la salud pública y a nivel general.

Asuntos legales y éticos claves

La declaración de una emergencia o catástrofe nacional por parte del presidente, junto con la declaración de una emergencia pública por parte del Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) puede servir como fundamento para que el Secretario invoque una facultad de exención según la Ley de Seguridad Social que permite una mayor flexibilidad normativa para la asistencia domiciliaria y el traslado de pacientes. Debido a la creciente demanda de servicios de ambulancias, las transferencias de pacientes pueden sufrir un tiempo de demora considerable en comparación con el tiempo de demora normal o pueden no encontrarse disponibles en algunas áreas.

Es posible que se generen consecuencias negativas si los asesores legales y los profesionales del sector de atención médica no comprenden de forma acabada las modificaciones aplicadas al ámbito legal durante una situación de emergencia declarada en el área de la salud pública. Por esta razón, resulta importante que el sector de atención médica a domicilio prevea inquietudes legales que pueden surgir durante una situación de emergencia en el área de la salud pública, independientemente de que la misma sea declarada por el gobierno federal, estatal o local, y comience a considerar con antelación posibles soluciones para estos asuntos.

El panel de expertos identificó las cuestiones legales y éticas que se enumeran a continuación como asuntos claves que la industria de atención médica a domicilio debería considerar con antelación a una pandemia. Los parámetros legales difieren según el estado y cambiarán durante una situación de emergencia declarada. Las agencias de atención médica a domicilio deberían consultar a sus gobiernos estatales y locales, a las organizaciones profesionales, a los encargados locales de la planificación contra una influenza pandémica y a sus propios abogados para informarse acerca de las leyes y regulaciones que pueden afectar sus operaciones y a su personal durante una pandemia de influenza.

• Distribución de recursos escasos. Determine junto a los responsables de la planificación local la forma más eficaz de utilizar los recursos y la prioridad en base a la cual se distribuirán a la agencia los recursos específicos para el tratamiento de pacientes. Las agencias también deberán analizar cómo distribuir el tiempo del personal para la atención de los pacientes en forma equitativa y no discriminatoria, aunque está prevista la posibilidad de que se cuente con una priorización para la recepción de vacunas o profilaxis antiviral.
• Alcance de la práctica. Determine si las restricciones establecidas por el estado o condado en lo que concierne al alcance de la práctica serán ampliadas para permitir, por ejemplo, que más trabajadores del sector de atención médica a domicilio proporcionen vacunas o medicamentos, o brinden atención médica no tradicional en el hogar.
• Tratamiento de los requisitos de certificación profesional del personal médico. Determine cuáles son los métodos legales apropiados para modificar los requisitos habituales de certificación profesional del personal voluntario de atención médica, de modo que el apoyo se pueda brindar con mayor rapidez, en caso de que se declare una emergencia.
• Reintegro. Averigüe quién está legalmente obligado a pagar por los servicios durante una emergencia, en caso de que alguien lo estuviera.
• Políticas de recursos humanos. Será necesario que las políticas traten eficazmente asuntos tales como la inasistencia al lugar de trabajo.
• Seguro contra accidentes de trabajo. Determine si las aseguradoras brindan las mismas protecciones que ofrecen en condiciones normales.
• Políticas para dar de alta a pacientes. Conozca cuáles son las políticas en relación con el alta de los pacientes que reciben atención hospitalaria estándar y son derivados al sector de atención domiciliaria.
• Medidas de seguridad para las poblaciones en riesgo. Averigüe cuáles son las medidas de seguridad optimizadas para las poblaciones en riesgo.
• Medidas de protección referidas a la responsabilidad de los trabajadores del sector de atención médica. Infórmese sobre cuál es la responsabilidad de la agencia por los daños que puedan sufrir los pacientes como consecuencia de los servicios de atención médica a domicilio prestados durante una emergencia.
• Abandono de pacientes. Determine en qué circunstancias el incumplimiento de un proveedor de atención médica a domicilio a la hora de tratar a pacientes ya existentes puede acarrear una pena.
• Parámetros y procedimientos para la declaración de un estado de emergencia en el sector de la salud pública. Conozca quién tiene la autoridad para y la responsabilidad de declarar un estado de emergencia, y quién pone fin a dicho estado. Averigüe cuáles serán los resultados de una declaración de estado de emergencia en el sector de la salud pública con relación a la prestación de servicios de atención médica a domicilio (por ejemplo: nuevas atribuciones o limitaciones, un nuevo enfoque de las disposiciones de salud pública o la suspensión temporaria de las condiciones normativas de participación para Medicare o Medicaid).
• Otros asuntos relacionados con el procedimiento. Considere cuáles son los demás asuntos relacionados con el procedimiento que pueden requerir de su atención. Por ejemplo, el procedimiento para la declaración de fallecimiento correspondiente al estado en el que se encuentra la agencia, o cualquier otro procedimiento regulado del mismo modo.

Qué se necesita

• Debería analizarse la forma de mejorar y clarificar las vías legales para el reintegro por la atención médica domiciliaria con antelación a una situación de emergencia. Debería estudiarse una forma de crear bases legales firmes y las correspondientes expectativas para el reintegro de los servicios de atención médica a domicilio provistos durante una emergencia.
• Un conocimiento por parte de las agencias de atención médica a domicilio de las leyes y regulaciones, especialmente de aquellas condiciones que cambiarán ante una declaración de emergencia, que puedan afectar su actividad durante una pandemia de influenza.

Más recursos

• Asistencia médica masiva con escasos recursos: Guía para la planificación comunitaria, publicada por la AHRQ. Incluye capítulos detallados sobre cuestiones legales y éticas. Visite http://www.ahrq.gov/research/mce/.
• Los artículos de discusión del personal de la VA sobre asuntos éticos en la preparación contra la influenza pandémica: Guía publicados por el Centro Nacional de Ética en la Atención Médica, puede encontrarlos en http://www.ethics.va.gov/ETHICS/docs/net/NET_Topic_20060627_Influenza_Pandemic_P reparedness_Planning_Ethics_Concerns.doc.
• Un proyecto para el Departamento de Seguridad Nacional del estado de California llevado adelante por el Departamento de Salud Pública de California, examinó medios alternativos para brindar servicios en un ambiente con capacidad para responder a un incremento súbito de pacientes, incluyendo recursos e instalaciones de atención alternativos. (La atención médica a domicilio fue identificada como un medio de atención alternativa). El proyecto identificó los códigos de reintegro para la atención médica a domicilio y examinó los asuntos relacionados a la capacidad para responder a un incremento súbito de pacientes, incluyendo el alcance de la práctica y el reintegro. La sección de herramienta financiera del proyecto identifica opciones de exención y muchas de las regulaciones que permiten o restringen el dicho reintegro. Visite http://bepreparedcalifornia.ca.gov/EPO/CDPHPrograms/PublicHealthPrograms/Emergency PreparednessOffice/EPOProgramsServices/Surge/.
• Conferencia mundial sobre el tratamiento de asuntos éticos en la planificación para enfrentar una influenza pandémica de la OMS. Un resumen de esta reunión internacional se encuentra disponible en http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_EPR_GIP_2007_1/en
• El Instituto de Medicina cuenta con un informe sobre las Cuestiones éticas y legales relacionadas con la atenuación de la influenza pandémica. Disponible en http://www.iom.edu/CMS/3783/3924/43490.aspx.
• "La ética en una pandemia: un Estudio de los planes estatales contra la influenza pandémica" de James Thomas, Nabarun Dasgupta, y Amanda Martinot en American Journal of Public Health, edición de abril de 2007, (S26-S31.), identifica los asuntos éticos tratados en los planes estatales contra la influenza pandémica.
• "Pautas éticas durante una influenza pandémica", un sitio Web de los CDC, identifica las consideraciones éticas relevantes para la toma de decisiones del sector de salud pública durante la planificación contra y la respuesta ante una influenza pandémica. Visite http://www.cdc.gov/od/science/phec/guidelinesPanFlu.htm.

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Capítulo 7. Conclusión

Este debate acerca de la atención médica a domicilio durante una pandemia de influenza genera numerosos temas globales.

• La industria de atención médica a domicilio será un componente esencial en lo que respecta a la capacidad para responder a un aumento súbito de pacientes, en caso de producirse un brote de influenza pandémica.
• Es fundamental que las agencias de atención médica a domicilio participen activamente en los procesos de planificación y colaboración de todos los sectores que intervienen en el proceso de desarrollo de la atención médica. El aumento anticipado de pacientes ejercerá demasiada presión sobre el personal de atención médica a domicilio. Deberían considerarse estrategias que involucren la atención domiciliaria y las tecnologías de monitoreo con el fin de expandir las opciones para la atención de pacientes durante una pandemia.
• Este informe identificó numerosas áreas que requieren atención, la cual puede traducirse en investigaciones o en la toma de medidas a nivel federal, estatal y local. A continuación, se detallan las recomendaciones.

Recomendaciones para investigaciones posteriores

• Investigar el desarrollo de programas de capacitación específicos para enfrentar una pandemia y que estén orientados a los trabajadores del sector de atención médica a domicilio, incluyendo programas sobre el uso apropiado y eficaz de los equipos de protección personal y programas de capacitación oportunos (en idiomas y niveles de alfabetización apropiados para quienes integran el personal).
• Examinar los asuntos relacionados con el alcance de la práctica llevada a cabo por los profesionales del sector de atención médica a domicilio, incluyendo las limitaciones regulatorias en los niveles permitidos del servicio, y examinar además si dichas limitaciones deberían ser más flexibles en el caso de una emergencia.
• Investigar el desarrollo de una herramienta de evaluación que las agencias de atención médica a domicilio puedan emplear para evaluar el personal y los recursos materiales de que disponen (incluso lo referido a la escasez de personal), la preparación comercial y los posibles roles de respuesta que la agencia puede llegar a asumir durante una pandemia.
• Realizar una revisión de los asuntos legales relacionados con la distribución de suministros y equipos durante una situación de emergencia en el sector de la salud pública, como puede serlo una pandemia.

Además de las necesidades de investigación anteriormente mencionadas, deberían considerarse las iniciativas que pueden emprenderse a nivel federal, estatal, tribal y comunitario a fin de optimizar la capacidad de la industria de atención médica a domicilio para proporcionar una respuesta efectiva en caso de producirse un brote de influenza pandémica. Las recomendaciones se detallan a continuación.

Recomendaciones para la toma de medidas a nivel federal, estatal y comunitario

Federales

• Incorporar tareas de preparación en el sector de atención médica a domicilio, tales como continuidad en la planificación de operaciones, simulacros y ejercicios, capacitación del personal y entrenamiento de pacientes, que son algunas de las tareas de preparación respaldadas por el gobierno federal.
• Respaldar proyectos de investigación que estudien las tareas de mitigación y prevención mediante la utilización de situaciones hipotéticas con la gripe de temporada como centro.
• Respaldar programas que enfaticen la preparación individual y familiar para todo tipo de emergencias, incluyendo una pandemia de influenza.

Estado

• Incorporar representantes del sector de atención médica a domicilio a las funciones de emergencia a nivel estatal, tales como planificación, ejercicios de práctica y ejercicios de otro tipo. Trabajar para mejorar la coordinación entre el sector de la atención médica a domicilio y las oficinas estatales y locales de gestión de emergencias.
• Analizar las tecnologías Telesalud para su empleo durante las situaciones de emergencia en el área de la salud pública, a fin de respaldar la atención a pacientes, optimizar los recursos del personal del sector de atención médica a domicilio y de otros sectores de atención médica, optimizar la participación familiar en la atención médica a domicilio y reducir el riesgo de exposición de los trabajadores del sector de atención médica a domicilio y de los pacientes. Dichas tecnologías también pueden reducir el aumento del número de pacientes en los hospitales y las exigencias a los sistemas de transporte.

Comunidad

• Incorporar representantes de atención médica a domicilio a los grupos de planificación para la preparación para emergencias pertenecientes a tribus, condados y ciudades, e incluirlos en la planificación y los ejercicios.
• Considerar la creación de listas para casos de emergencia con identidades proporcionadas voluntariamente por los miembros de poblaciones potencialmente vulnerables que en la actualidad estén recibiendo atención a domicilio, a fin de permitir que los planificadores locales distribuyan recursos a dichas poblaciones durante una emergencia. Dichas listas deberían recopilar sólo información esencial, como por ejemplo dirección, edad promedio (de las personas mayores), una declaración general de asistencia que puede solicitarse, información sobre equipos alimentados a energía tales como un respirador artificial, si se utilizan o no, y los medios por los que reciben cualquier servicio adicional (Medicare/Medicaid, familia). Las listas no deberían recopilar información de identificación personal.
• Desarrollar herramientas de planificación y capacitación que apoyen la preparación tribal, comunitaria y de pacientes. Emplear grupos de ciudadanos de la localidad para distribuir información. Involucrar a las agencias de atención médica a domicilio en este proceso.
• Entablar relaciones con grupos de voluntarios y proporcionar capacitación acerca de las responsabilidades específicas de los cuidadores y los trabajadores del sector de atención médica a domicilio. Estos voluntarios podrían sumarse al personal de atención médica a domicilio durante una pandemia de influenza, permitiendo que personal más capacitado lleve a cabo otras tareas.    

Apéndice A. Participantes del panel de expertos de la AHRQ en el tema de la atención médica a domicilio en casos de influenza pandémica

Washington, DC, 12 y 13 de julio de 2007

Carol Baker
Analista de políticas, Oficina del Secretario Adjunto de Preparación y Respuesta
Oficina del Secretario, Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.
200 Independence Avenue, Suite G320
Washington, DC 20201
Teléfono: (202) 205-4197
Correo electrónico: carol.baker@hhs.gov

Donna Barbisch, D.H.A, M.P.H, CRNA
General, Reserva del Ejército de los EE. UU. (Ret.)
Presidente, Alternativas de Disuasión Global
Directora, Instituto para la Preparación a nivel Global y Regional
101 E Street, SE
Washington, DC 20003
Correo electrónico: donna.barbisch@deterrence.net

Lawrence Bartlett, Ph.D. (Moderador)
Presidente
Health Systems Research, Inc.
Una compañía de Altarum
1200 18th Street NW, Suite 700
Washington, DC 20036
Teléfono: (202) 828-5100
Correo electrónico: lbartlett@hsrnet.com

Joe Cappiello, B.S.N., M.A., Vicepresidente, Acreditación en operaciones de campo
La Comisión Mixta
One Renaissance Boulevard
Oakbrook Terrace, IL 60181
Teléfono: (630) 792-5757
Correo electrónico: jcappiello@jointcommission.org

Mary Carr, R.N., B.S.N., M.P.H.
Directora adjunta de Asuntos Regulatorios,
Asociación Nacional de Atención Domiciliaria y Residencias para Enfermos Terminales
228 Seventh Street, SE
Washington, DC 20003
Teléfono: (202) 547-7424
Correo electrónico: mkc@nahc.org

Barbara Citarella, R.N., B.S.N., M.S., CHCE
CHS-III (Certificado en Seguridad Nacional)
Presidenta y Directora ejecutiva
RBC Limited
48 West Pine Road
Staatsburg, NY 12580
Teléfono: (845) 889-8128
Correo electrónico: barbaracitarella@rbclimited.com

Chris Cody, R.N.C., M.S.N.
Director del Programa Nacional, Atención Paliativa y en Residencias para Enfermos Terminales
Departamento de Asuntos de Veteranos
810 Vermont Avenue, NW
Washington, DC 20420
Teléfono: (202) 273-8537
Correo electrónico: christine.cody@va.gov

Geraldine A. Coyle, R.N., Ed.D., CNAA
Asesora adjunta, Grupo de Atención Médica Estratégica para el Manejo de Emergencias
Oficina de Salud Pública y Riesgo Ambiental
Administración de Salud de Veteranos, Departamento de Asuntos de Veteranos
Centro Médico del Departamento de Asuntos de Veteranos
EMSHG (13C), Building 203B
510 Butler Avenue
Martinsburg, WV 25405
Teléfono: (304) 264-4837
Correo electrónico: geraldine.coyle@va.gov

Victoria J. Davey, R.N., M.P.H.
Subdirectora, Oficina de Salud Pública y Riesgo Ambiental
Administración de Salud de Veteranos, Departamento de Asuntos de Veteranos
810 Vermont Avenue NW
Washington, DC 20420
Teléfono: (202) 273-8590
Correo electrónico: victoria.davey@va.gov

Cynthia Dold, M.P.P., M.P.H.
Directora, Programa de la Confederación de Atención Médica
Salud Pública - Seattle y el Condado de King
Coalición de Atención Médica del Condado de King
999 Third Avenue, Suite 1200
Seattle, WA 98199
Teléfono: (206) 205-0456
Correo electrónico: cynthia.dold@metrokc.gov

Robyn Gershon, Dr.P.H., M.H.S.
Profesora, Ciencias Clínicas y Sociomédicas en Salud Pública y Enfermería
Escuela de Salud Pública Mailman y Escuela de Enfermería
Universidad de Columbia
600 West 168th Street, Suite 408
Nueva York, NY 10032
Teléfono: (212) 305-1186
Correo electrónico: rg405@columbia.edu

Allison Hackbarth, M.P.H.
Directora, Unidad de Educación Sanitaria, División de Epidemiología e Inmunización
Departamento de Salud Pública de Massachusetts
305 South Street
Jamaica Plain, MA 02130
Teléfono: (617) 983-6815
Correo electrónico: allison.hackbarth@state.ma.us

James G. Hodge, Jr., J.D., L.L.M.
Profesor Adjunto, Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg
Director ejecutivo e Investigador Principal (P.I.)
Centros para la Asistencia Legal y el sector de la Salud Pública: Un iniciativa conjunta
Cuerpo docente estable, Instituto de Bioética Johns Hopkins Berman
Hampton House, Room 588
624 North Broadway
Baltimore, MD 21205
Teléfono: (410) 955-7624
Correo electrónico: jhodge@jhsph.edu

Ann Knebel, R.N., D.N.Sc., FAAN
Capitana, Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos
Subdirectora, Planificación de preparación
Oficina de Operaciones de Preparación y Emergencia
Oficina del Secretario Adjunto de Preparación y Respuesta
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.
200 Independence Avenue, Suite 638G
Washington, DC 20201
Teléfono: (202) 205-5129
Correo electrónico: ann.knebel@hhs.gov

Susan Larsen
Encuesta y Certificación - Líder de la preparación para emergencias
Grupo de certificación y encuestas
Centro de Operaciones Estatales y de Medicaid
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.
7500 Security Boulevard
Baltimore, MD 21244
Teléfono: (410) 786-2640
Correo electrónico: susan.larsen@cms.hhs.gov

Leon Larson
Analista Senior de Programas, Oficina del Subsecretario de Preparación y Respuesta
Oficina de la Secretaría
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.
200 Independence Avenue, Suite 638G.52
Washington, DC 20201
Teléfono: 202-205-4251
Correo electrónico: leon.larson@hhs.gov

Deborah Levy, Ph.D., M.P.H.
Capitana, Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos
Jefa, Actividad de Preparación en el Sector de la Atención Médica
Oficina del Director
División de Promoción de la Calidad en los Servicios de Salud
Centro Nacional Contra Enfermedades Infecciosas: Preparación, Detección y Control
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.
1600 Clifton Road, NE, MS A-07
Atlanta, GA 30333
Teléfono: (404) 639-4086
Correo electrónico: dlevy@cdc.gov

Shelley Ludwick, R.N.
Director de Programas Clínicos
Asociaciones de Enfermeras de Visita de los Estados Unidos
99 Summer Street, Suite 1700
Boston, MA 02110
Teléfono: (617) 737-3200, Int. 222
Correo electrónico: sludwick@vnaa.org

Sharon Martin, M.S.N., APRN
Profesora Adjunta de Enfermería, St. Joseph's College of Maine
Asociación Estadounidense de Enfermería, Asociación Profesional de Maine
278 Whites Bridge Road
Standish, ME 04084-5263
Teléfono: (207) 893-7966
Correo electrónico: smartin@sjcme.edu

Jennifer Nuzzo, S.M.
Analista Senior
Centro de Bioseguridad
Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh
621 East Pratt Street, Suite 210
Baltimore, MD 21202
Teléfono: (443) 573-3315
Correo electrónico: jnuzzo@upmc-biosecurity.org

Sally Phillips, R.N., Ph.D.
Directora
Programa de Investigación para la Preparación contra el Bioterrorismo
Centro de Atención Primaria, Prevención y Asociaciones Clínicas
Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.
540 Gaither Road
Rockville, MD 20850
Teléfono: (301) 427-1571
Correo electrónico: sally.phillips@ahrq.hhs.gov

Michael Reinemer, M.A.
Vicepresidente, Comunicaciones y Política
Asociación Estadounidense para la Atención Domiciliaria
2011 Crystal Drive, Suite 725
Arlington, VA 22202
Teléfono: (703) 535-1881
Correo electrónico: michaelr@aahomecare.org

Alexis Silver
Directora, Desarrollo y Proyectos Especiales
Coordinadora de Preparación para Emergencias
Home Care Association of New York State, Inc.
194 Washington Avenue, Suite 400
Albany, NY 12210
Teléfono: (518) 810-0658
Correo electrónico: asilver@hcanys.org

Evans Spiceland
Coronel, Ejército de los EE. UU. (Ret.)
Coordinadora de Preparación para Emergencias
Asociación de Atención Primaria del Estado de Luisiana
P.O. Box 966
Baton Rouge, LA 70821-0966
Teléfono: (985) 630-6102
Correo electrónico: spicelan@bellsouth.net

Jennifer Todd, Dr.PH., M.A.
Funcionario encargado del área de investigación en Salud Pública
Compilación de datos sobre la preparación contra el bioterrorismo y las emergencias de la salud pública
Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.
540 Gaither Road
Rockville, MD 20850
Teléfono: (301) 427-1572
Correo electrónico: jennifer.todd@ahrq.hhs.gov

Casey Wright, M.Sc.
Analista, Oficina de la Subsecretaría para la Preparación y Respuesta
Oficina de la Secretaría
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.
200 Independence Avenue, Suite HHH/635F
Washington, DC 20024
Teléfono: (202) 205-4715
Correo electrónico: casey.wright@hhs.gov

Apéndice B. Lista de planificación para servicios de atención médica a domicilio en la influenza pandémica

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REFERENCIAS

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