LE PROCESSUS D'ENQUÊTE

indique qu'il existe un lien vers des informations disponibles en anglais.

Le National Transportation Safety Board (NTSB) a été créé en 1967 afin de mener des enquêtes indépendantes concernant tous les accidents d'aviation civile aux États-Unis et les accidents majeurs dans les autres modes de transport. Le NTSB ne dépend ni du ministère des transports ni des agences dépendantes de ce ministère, notamment de la FAA (Federal Aviation Administration). Il ne dispose d'aucun pouvoir législatif ni exécutif.

Les enquêtes du NTSB ne sont censées servir qu'à l'amélioration de la sécurité des transports : son analyse des faits et la cause probable qu'il détermine ne peuvent donc pas être utilisées devant un tribunal.

La "Go Team" (équipe d'intervention rapide du NTSB)

La "Go Team" est le pilier des enquêtes menées par le NTSB. Son objectif est simple et efficace : enquêter sur un accident majeur en accédant au lieu de l'accident le plus rapidement possible et en réunissant toutes les compétences techniques requises pour résoudre des problèmes complexes liés à la sécurité des transports.

L'équipe peut être composée de trois ou quatre à une douzaine de spécialistes, dépendants du siège du NTSB à Washington, D.C. (États-Unis). Leur affectation s'effectue selon une rotation afin de permettre un accès aussi rapide que possible au lieu de l'accident. Pour y arriver, les équipes "Go Team" voyagent généralement sur des compagnies aériennes commerciales ou des avions gouvernementaux selon les circonstances et les disponibilités. Cela fait plus de 35 ans que les équipes de ce type prennent l'avion pour accéder aux sites des catastrophes aériennes. Elles enquêtent non seulement sur les accidents d'avion, mais également sur certains accidents ferroviaires et maritimes, ainsi que certains accidents ayant lieu sur l'autoroute ou attribuable à des pipe-lines. En général, l'un des cinq Membres du NTSB accompagne la "Go Team".

Au cours de leur période de service, les membres de la "Go Team" doivent être joignables 24 heures sur 24 par téléphone à leur domicile ou leur bureau, ou encore par radio-messagerie. La plupart des membres de la "Go Team" ne préparent jamais leur valise à l'avance, car ils ne peuvent pas savoir si le prochain accident aura lieu en Floride ou en Alaska ; en revanche, ils disposent d'une boîte à outils spéciale, contenant des clés et des tournevis, ainsi que d'autres outils spécifiques sélectionnés avec soin. Les lampes de poche, les enregistreurs sur bande, les appareils-photo et un grand nombre de bandes et de pellicules font partie de leur équipement de base.

Le responsable direct de la "Go Team" est le IIC (Investigator-in-Charge), un enquêteur chevronné bénéficiant de nombreuses années d'expérience au sein du NTSB et dans ce secteur d'activité. Chaque enquêteur est un spécialiste responsable d'une partie clairement définie de l'enquête sur un accident. Dans l'aviation, ces spécialités et responsabilités se répartissent comme suit :

OPÉRATIONS : historique du vol et des tâches des membres de l'équipage, en remontant à autant de jours avant l'accident que nécessaire.

STRUCTURES : documentation de l'épave de la cellule et du lieu de l'accident, en incluant le calcul des angles d'impact pour déterminer la trajectoire et le comportement de l'avion avant l'impact.

GROUPE MOTEURS : examen des moteurs (et des hélices) ainsi que des accessoires du moteur.

SYSTÈMES : étude des composants hydrauliques, électriques, pneumatiques et des systèmes associés de l'avion, ainsi que des instruments et éléments du système de contrôle en vol.

CONTRÔLE DU TRAFIC AÉRIEN : reconstitution des services de trafic aérien fournis à l'avion, y compris la collecte des données radar ATC (contrôle de la circulation aérienne) et transcriptions des échanges radio entre le contrôleur et le pilote.

MÉTÉO : collecte de l'ensemble des données météo pertinentes auprès du service de météo national aux États-Unis, et parfois auprès de certaines chaînes de télévision locales pour obtenir des données sur une large zone autour du lieu de l'accident.

PERFORMANCES HUMAINES : étude des performances de l'équipage et de l'ensemble des facteurs avant l'accident risquant d'impliquer une erreur humaine, dont la fatigue, la prise de médicaments, d'alcool, de drogue ainsi que le passé médical du patient, l'entraînement, la charge de travail, l'équipement utilisé et l'environnement de travail.

FACTEURS DE SURVIE : documentation des forces d'impact et des blessures, évacuation, plans d'urgence et ensemble des efforts en matière de secours et de lutte contre les incendies.

Sous la direction de l'IIC, chacun de ces enquêteurs du NTSB dirige un "groupe de travail" dans un domaine d'expertise. Chacun de ces groupes de travail constitue un sous-groupe de l'équipe d'enquête. Ces groupes sont constitués de représentants des différentes "tierces parties" chargées de l'enquête (voir la section suivante : Système de tierces parties) - la Federal Aviation Administration, la compagnie aérienne, les syndicats de pilotes et d'agents de bord, les fabricants de la cellule et du moteur, etc. Des pilotes assistent généralement le groupe des opérations ; les experts des fabricants apportent leur soutien aux groupes des structures, des systèmes et des moteurs, etc. Souvent, des groupes supplémentaires sont formés sur le lieu de l'accident - performances de l'avion, enregistrements de maintenance et témoins oculaires, par exemple. Les équipes de l'enregistreur de paramètres et celles de l'enregistreur phonique travaillent au siège du NTSB.

Pour les enquêtes en matière d'accidents terrestres, les "Go Teams" sont réduites et les groupes de travail moins nombreux, cependant, leur fonctionnement reste identique. Des mécaniciens de chemin de fer, des spécialistes en système de signalisation et des ingénieurs en voirie dirigent des groupes de travail lors d'accidents ferroviaires. Les spécialistes en accidents sur l'autoroute incluent un mécanicien expert en camion ou en bus, ainsi qu'un ingénieur en voirie. Les spécialistes en matière de météo, de performances humaines et de facteurs de survie travaillent sur tous les types d'accidents.

Au cours de la phase d'enquête sur le lieu de l'accident, le Membre du NTSB accorde, au moins une fois par jour, des briefings aux médias concernant les dernières informations concrètes développées par l'équipe. Tandis qu'un enquêteur professionnel dirige l'enquête (ICC), le Membre du Conseil est le principal porte-parole pour toute la durée des investigations. Un responsable des relations publiques gère également les contacts avec les médias. Le NTSB ne rendra publiques que des informations confirmées et concrètes et ne spéculera pas sur des causes probables.

Concernant les accidents majeurs, des spécialistes des affaires familiales accompagnent également la "Go Team" pour remplir les obligations du NTSB conformément à la loi "Aviation Disaster Family Assistance Act" de 1996. Pour plus de détails sur cette activité, consultez la section sur l'aide aux sinistrés des transports du site Web du NTSB.

Les groupes de travail individuels demeurent aussi longtemps que nécessaire sur les lieux de l'accident. Cela peut varier entre quelques jours et plusieurs semaines. Certains changent ensuite d'endroit et passent par exemple, des groupes moteur à un démontage de moteur sur le site du fabricant ou de révision, des systèmes à l'usine du fabricant d'instrument ou encore des opérations à la base d'entraînement d'une compagnie aérienne. Leur travail se poursuit au siège du NTSB et constitue la base de leur future analyse et de la rédaction d'une proposition de rapport transmise aux membres de la commission de sécurité pour approbation. Des recommandations de sécurité peuvent être publiées à n'importe quelle moment d'une enquête.

Les "Go Teams" de la mode d'aviation travaillent uniquement sur les accidents survenus sur le territoire des États-Unis ou dans les eaux internationales. Ailleurs, l'enquêteur est mandaté par le gouvernement du pays où s'est produit l'accident. En règle générale, un "représentant accrédité" des États-Unis issu de l'équipe des IIC du NTSB assiste le gouvernement en question si un transporteur américain ou un avion construit aux États-Unis est impliqué.

Pour plus d'informations sur les enquêtes concernant l'aviation :

• Manuel d'enquêtes majeures (PDF)
• Manuel d'enquêtes majeures - Annexes (PDF)

Le système des tierces parties

Le NTSB enquête sur environ 2 000 accidents et incidents d'aviation par an, et sur approximativement 500 accidents dans les autres modes de transport—chemin de fer, autoroute, bateau et pipe-line—par an. Avec environ 400 employés, le NTSB remplit cette tâche en optimisant l'utilisation de ses ressources. L'une des manières d'y parvenir consiste à désigner des organisations ou sociétés tierces pour ses enquêtes.

Le NTSB désigne d'autres organisations ou compagnies pour participer à l'enquête. Contrairement à la FAA, qui participe automatiquement sur une base légale aux enquêtes relatives à l'aviation, le NTSB dispose d'une liberté totale pour désigner les organisations participant à l'enquête. Seules les organisations ou entreprises en mesure de fournir une expertise pour l'enquête disposent d'un statut de partie, et seules les personnes pouvant fournir au NTSB l'expertise technique ou spécialisée requise sont autorisées à participer à l'enquête ; toute personne occupant un poste légal ou de contentieux ne peut participer à l'enquête. Les rapports émis par les différentes tierces parties sont remis au NTSB.

Le cas échéant, chaque directeur de groupe d'enquête prépare un rapport sur les faits et les différentes parties du groupe doivent vérifier la précision de ce rapport. Les rapports sur les faits sont placés dans le registre public.

Enquête impliquant une activité criminelle

Dans les cas où une activité criminelle est suspectée, d'autres agences peuvent participer à l'enquête. Le NTSB n'enquête pas sur les affaires criminelles ; au passé, si les enquêteurs déterminaient qu'un accident dans les transports avait été provoqué par un acte criminel, le FBI se chargeait de l'enquête et le NTSB fournissait uniquement l'aide requise en cas de besoin.

Par exemple, lors des attentats du 11 septembre 2001, le départment de justice américain a assumé entièrement l'enquête car il était évident qu'il s'agissait d'actes criminels. Le NTSB a fourni l'assistance technique demandée.

Suite à un changement récent dans la législation américaine, le NTSB cédera son statut prioritaire sur un accident dans les transports uniquement si le procureur général, en accord avec le Président du NTSB, informe le NTSB que certaines circonstances indiquent que l'accident est probablement dû à un acte criminel intentionnel.

Recommandations de sécurité

Les recommandations de sécurité constituent la partie la plus importante du mandat du NTSB. Le NTSB doit s'occuper immédiatement des lacunes en matière de sécurité, et, par conséquent, émet souvent des recommandations avant l'achèvement des enquêtes. Les recommandations sont basées sur des découvertes lors de l'enquête et peuvent résoudre des problèmes qui ne sont pas directement à l'origine de l'accident.

Lors de l'enquête sur le vol 800 de la TWA, lorsqu'il avait été établi qu'une explosion dans le réservoir de carburant central engendrait la destruction de l'appareil, le NTSB avait publié une recommandation de sécurité urgente et avait cité trois autres recommandations publiées en 1996, destinées à supprimer les vapeurs explosives de carburant et d'air dans les réservoirs des avions. En 1997, le NTSB a publié une recommandation supplémentaire concernant la détection d'explosifs. En 1998, six recommandations ont été publiées pour améliorer les systèmes d'indication de niveau de carburant. En 2000, lorsqu'il a publié son rapport final sur l'accident du vol 800 de la TWA, il a publié 4 nouvelles recommandations de sécurité relatives aux circuits électriques dans les avions.

Audience publique

Le NTSB peut organiser une audience publique lors de l'enquête sur un accident de transport majeur. L'objectif de cette audience est double ; il s'agit d'abord d'entendre des témoignages sous serment de témoins cités à comparaître sur des problèmes identifiés par le NTSB lors de l'enquête et ensuite, de permettre au public d'observer la progression de cette enquête. Les audiences sont généralement organisées dans les six mois qui suivent un accident, mais elles peuvent être retardées lors d'enquêtes complexes.

Le reste de l'enquête et le rapport final

Alors que la "Go Team" opère sur le terrain, les activités du NTSB ont déjà commencé au siège. Dans le cas d'accidents d'avion, des actions sont entreprises pour récupérer et analyser les données des enregistreurs de paramètres (FDR) et des enregistreurs phoniques (CVR) si l'avion en était équipé. Les ingénieurs étudiant les performances de l'appareil utilisent les données des radars et les données du FDR pour reconstituer la trajectoire de l'avion lors de l'accident. Le laboratoire analysant les matériaux commence à examiner les débris à la recherche d'indices permettant d'indiquer les causes et circonstances de l'accident.

Des mois de test et d'analyse supplémentaires peuvent mener à la préparation d'un rapport final par l'équipe du NTSB. Les tierces parties ne participent pas à l'analyse ni à la phase de rédaction du rapport concernant les enquêtes du NTSB ; cependant, elles sont conviées à soumettre leurs propositions de détermination de la cause et de recommandations de sécurité, qui sont intégrées au registre public. Les membres du NTSB discutent ensuite le rapport final lors d'une réunion du Conseil à Washington, D.C. Même si la réunion est ouverte au public et retransmise par l'Internet, seuls les membres du NTSB peuvent intervenir auprès des Membres du Conseil lors de la réunion.

Lorsqu'un rapport majeur a été adopté lors d'une réunion du Conseil, un résumé de ce rapport, contenant les conclusions du NTSB, la cause probable et les recommandations de sécurité, est placé sur le site Web du NTSB, sous "Publications". Le rapport complet apparaît généralement sur le site Web plusieurs semaines après.

Mise à jour : 9/2004