Formulaire

Ce formulaire doit être entièrement rempli et adressé au Coordinateur du:

• Programme Self-Help, s/c de l’Ambassadeur, ou
• Programme de Democratie de des Droits de l'Homme, s/c de l'Ambassadeur

Toute question non-répondue pourrait entraîner des retards dans la prise en considération de votre demande.

I.  Information Generale

 

Titre du Projet	____________________________________________________
Financement Demandé	____________________________________________________
Contribution Communautaire	____________________________________________________
Coût Total du Projet	____________________________________________________
Site du Projet Proposé	____________________________________________________
Village	____________________________________________________
Sous-Préfecture	____________________________________________________________
Préfecture/Région Naturelle	____________________________________________________
Nom de l’Organisme Communautaire	____________________________________________________
Date de Création	____________________________________________________________
No de Compte Bancaire	____________________________________________________

II.  Responsables du Projet

Noms, Adresses, et Numéros de Téléphone des Responsables du Projet:

A Conakry	1. 2. 3.
Au Village	1. 2. 3.

III. Description du Projet (élaborez sur des fiches supplémentaires)

1. Problème à résoudre
2. Solutions proposées
3. Objectifs du projet
4. Résultats
5. Impact sur la situation économique du village
6. Nouvelles Capacités Développées/Techniques Introduites
7. Nombre de bénéficiares
1. Directe:
2. Population totale dans la région:
8. Indiquez-vous par un dessin d’une petite carte où on peut trouver votre bureau et/ou le site du projet et marquez bien les routes d’accès les plus praticables

IV. Budget (ajoutez des fiches supplémentaire)

Produits (Matériels, Equipement & Main d’oeuvre)	Coût par unité	Nombre	Coût total	Contribution U.S.	Contribution du bénéficiaire
Coût Total du projet

* L’Ambassade des Etats-Unis ne peut pas payer les services et la main d’oeuvre

Montant demandé dans le cadre du Programme d’Auto-Assistance:

V.  Liste de Contrôle des pièces à joindre au dossier

________   Formulaire (entièrement rempli)
________   Lettre Adressée à l’Ambassadeur
________   Devis Estimatif Détaillé
________   Factures Pro Formas (hors taxe, hors douane)
________   Affectation du Terrain
________   Lettres du Support (construction DPE/DPS)
________   Photocopie du Plan (construction)
________   Etude de Faisabilité (activité économique)
________   Evaluation Financière (activité économique)
________   Photos (projet à mi-parcours ou à equipper)

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VI. Projet de Construction des Ecoles et des Dispensaires (Pages supplémentaire à remplir s’il s’agit d’un projet d’école ou dispensaire):

1.  A quelle distance du village se trouvent les écoles suivantes les plus proches:

• Ecole Primaire: ______________________________________________                
• Collège:____________________________________________________          
• Lycée: ____________________________________________________

2. L’école primaire la plus proche est-elle ouverte:

 

Oui: _______________

Non: _______________

 

3.  Si oui, combien d’élèves compte-t-elle: _______________________________

4.  A quelle distance du village se trouvent les centres médicaux suivants les plus proches:

 

• Hôpital: _______________________________km
• Centre de Santé: _______________________km
• Poste de Santé: ________________________km

 

5.  Existe-t-il une pharmacie privée dans le village

Oui: _______________

Non: _______________

 

6.  Avez-vous consulté le DPE (pour les écoles) ou le DPS (pour les dispensaires)

Oui: ___________________________________

Non: ___________________________________

N.B. N’oubliez pas de joindre une lettre de support écrit par le DPE/DPS qui garantit l’affectation d’un cadre d’éducation/santé une fois que le bâtiment est realisé.

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VII.  Projets de Jardinage (Pages supplémentaire à remplir s’il s’agit d’une projet de jardinage):

 

1. Le site du jardin ou du verger est-il permanent, oui ou non?
2. Quelles sont les experiences antérieures du groupe en la matière?
3. Quelles sont les conditions actuelles de travail?
4. Quels outils ont-ils?
5. Quelle est la source et la quantité d’eau disponible pendant l’année?
6. Qui donnera des conseils techniques aux jardiniers ou aux élévateurs?
7. Quel est le plan de travail?
8. Qu’est-ce qui sera planté?
9. Les outils seront stockés et distribués collectivement ou par individu?
10. La terre sera-t-ell cultivée collectivement ou par parcelles individuelles?
11. Comment les groupes payeront-ils les frais qui reviendront d’année en année?
12. Si une partie des produits est vendue, cela se fera sur quel marché et quels sont les moyens du transport disponible?
13. Qui va tenir les comptes du groupe?  Il ou elle a quelle formation?