En las mujeres embarazadas, el monóxido de carbono (un gas letal) y las altas dosis de nicotina provenientes de la inhalación del humo del tabaco interfieren con el suministro de oxígeno al feto. La nicotina fácilmente cruza la placenta y las concentraciones de nicotina en el feto pueden ser hasta 15 por ciento más altas que los niveles maternos. Parece que la nicotina está concentrada en la sangre fetal, en el líquido amniótico y en la leche materna. Se ha mostrado que otro ingrediente del humo de tabaco, el monóxido de carbono, inhibe la liberación del oxígeno a los tejidos embrionarios. La combinación de estos factores es responsable por el atraso en el desarrollo que comúnmente se ve en los fetos y bebés de las madres que fuman.

Las mujeres que fuman durante el embarazo tienen más riesgo que las que no fuman de tener un parto prematuro y existe el riesgo de que los niños llevados a término tengan un bajo peso natal. En los Estados Unidos, se estima que 20 por ciento o más de las mujeres embarazadas fuman durante su embarazo. Los efectos adversos del tabaquismo pueden ocurrir en cada trimestre del embarazo y fluctúan entre abortos espontáneos en el primer trimestre hasta tasas elevadas de partos prematuros y una disminución en los pesos natales en el último trimestre. La disminución en los pesos natales que se ve en los bebés de madres que fuman refleja la relación de la dependencia a la dosis: mientras más fume la mujer durante el embarazo, mayor es la disminución en el peso natal infantil. En contraste, las mujeres que dejan de fumar al comienzo de su embarazo tienen bebés con pesos similares a las que no fuman.

Sí, las investigaciones extensivas han mostrado que los tratamientos conductuales y farmacológicos para la adicción a la nicotina sí funcionan. Para aquellas personas motivadas a dejar de fumar, una combinación de tratamientos conductuales y farmacológicos puede aumentar la tasa de éxito aproximadamente al doble que la de tratamientos con placebos. Además, dejar de fumar puede tener un impacto positivo inmediato en la salud de la persona. Por ejemplo, un hombre de 35 años que deja de fumar aumenta su expectativa de vida en un promedio de 5.1 años.

Tratamientos de reemplazo de la nicotina

La nicotina fue el primer agente farmacológico que la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) aprobó para uso en la terapia para dejar de fumar. Las terapias de reemplazo de la nicotina - tales como el chicle de nicotina, el parche transdérmico, los "sprays" o rocíos nasales e inhaladores - han sido aprobadas para su uso en los Estados Unidos. Todas se utilizan para aliviar los síntomas de la abstinencia, producen alteraciones fisiológicas menos severas que los sistemas basados en tabaco y en general proporcionan al usuario con niveles de nicotina más bajos que los del tabaco. Un beneficio adicional es que estas formas de nicotina tienen poco potencial para ser abusadas ya que no producen los efectos placenteros de los productos de tabaco. Tampoco contienen los carcinógenos y gases asociados con el humo del tabaco.

La aprobación del FDA del chicle de nicotina en 1984 marcó la disponibilidad (mediante receta médica) de la primera terapia de reemplazo de la nicotina en el mercado de los Estados Unidos. En 1996, la FDA aprobó el chicle (Nicorett¨) para venta sin necesidad de prescripción. Mientras que el chicle de nicotina le proporciona a algunos fumadores el control que desean sobre la dosis y la habilidad para aliviar los antojos, otros no pueden tolerar el sabor ni las demandas de masticar. En 1991-1992, la FDA aprobó cuatro parches transdérmicos de nicotina, dos de los cuales se venden sin prescripción desde 1996, cubriendo de esta manera las necesidades de muchos usuarios adicionales de tabaco.

Desde la introducción del chicle de nicotina y el parche transdérmico, los estimados basados en los datos de la FDA y de la industria farmacéutica indican que más de un millón de personas adictas a la nicotina han sido exitosamente tratadas. En 1996 se puso en el mercado el spray nasal de nicotina y en 1998, un inhalador de nicotina, ambos requieren receta médica. Todos los productos de reemplazo de nicotina - el chicle, parche, spray e inhalador - parecen ser igualmente eficaces. De hecho, la disponibilidad de muchos de estos medicamentos sin necesidad de prescripción médica, conjuntamente con un aumento en los mensajes para dejar de fumar en los medios de comunicación, han resultado en un aumento del 20 por ciento en las personas que exitosamente logran dejar de fumar cada año.

Terapias sin nicotina

Aunque el enfoque principal de los tratamientos farmacológicos para la adicción a la nicotina ha sido mediante el reemplazo de la nicotina, se están desarrollado otros tratamientos para aliviar los síntomas del síndrome de abstinencia de la nicotina. Por ejemplo, el primer medicamento de prescripción sin nicotina, el bupropión, un antidepresivo que se vende en el mercado como Zyban¨, ha sido aprobado para usarse como tratamiento farmacológico para la adicción a la nicotina. En diciembre de 1996 un comité federal de asesoramiento recomendó que la FDA apruebe el bupropión, el primer fármaco para ayudar a que las personas dejen de fumar que viene en forma de tableta y que no contiene nicotina.

Tratamientos conductuales

Las intervenciones a la conducta pueden desempeñar un rol integral en el tratamiento antitabáquico. En la última década, este enfoque ha ido de programas formales primordialmente basados en clínicas para dejar de fumar a aplicaciones en numerosos ambientes comunitarios y de la salud pública y ahora también mediante el teléfono y formatos escritos. En general, los métodos conductuales se utilizan para (a) descubrir las situaciones de alto riesgo para la reincidencia, (b) crear una aversión al hábito de fumar, (c) desarrollar un comportamiento de auto-vigilancia con relación al tabaquismo, y (d) establecer respuestas adaptivas competitivas.

Otros factores claves en un tratamiento exitoso incluyen evitar a los fumadores y los ambientes donde se fuma y recibir el apoyo de la familia y los amigos. Sin embargo, quizás el factor individual más importante sea el aprender a usar las habilidades para prevenir las recaídas de corto y largo plazo. Los fumadores no sólo tienen que aprender las herramientas conductuales y cognitivas para prevenir una recaída sino que también tienen que estar listos para utilizar esas habilidades en una crisis.

Aunque los tratamientos conductuales y farmacológicos pueden ser extremadamente exitosos cuando se utilizan individualmente, la ciencia nos ha enseñado que a la larga se obtiene el enfoque más efectivo cuando se integran ambos tipos de tratamientos. Más del 90 por ciento de las personas que intentan dejar de fumar, tienen una recaída y vuelven a fumar dentro de un año, con la mayoría reincidiendo en una semana. Sin embargo, hay aproximadamente entre un 2.5 y 5 por ciento que sí logran dejar el hábito solos. Se ha demostrado que la farmacoterapia puede duplicar las probabilidades de que tengan éxito. Sin embargo, una combinación de tratamientos farmacológicos y conductuales aumenta aún más sus probabilidades. Por ejemplo, cuando se combina el uso de un parche de nicotina con un enfoque conductual, como la terapia de grupo o las redes de apoyo social, se mejora considerablemente la eficacia del tratamiento.

Varias rutas de la investigación ahora muestran que los hombres y las mujeres difieren en su comportamiento tabáquico y que las diferencias en sensibilidad a la nicotina pueden ser la causa fundamental. Los estudios del comportamiento tabáquico parecen indicar que las mujeres fuman menos cigarrillos por día, tienden a usar cigarrillos con un contenido menor de nicotina, y no inhalan tan profundamente como los hombres. Si esto se debe a diferencias en la sensitividad a la nicotina es una importante pregunta para la investigación. Algunos investigadores encuentran que las mujeres pueden ser más afectadas por otros factores, como los aspectos sensoriales del humo o factores sociales, que por la nicotina en sí.

El número de fumadores en los Estados Unidos ha disminuido en las décadas de los setenta y ochenta pero ha permanecido relativamente estable durante los años noventa. Ya que esta disminución en el tabaquismo fue mayor en los hombres que en las mujeres, la prevalencia del tabaquismo actualmente es solamente un poco mayor en los hombres que en las mujeres. Varios factores parecen contribuir a esta tendencia, incluyendo un aumento en el número de mujeres que comienzan a fumar en la adolescencia y, de manera más crítica, porque es menos probable que las mujeres dejen de fumar que los hombres.

Los ensayos de gran escala para dejar de fumar indican que es menos probable que las mujeres inicien la abstinencia tabáquica y si lo hacen es más probable que sufran una recaída. En los programas para dejar de fumar que utilizan los métodos de reemplazo de nicotina, como el parche o el chicle, parece que en las mujeres la nicotina no reduce el antojo fuerte tan efectivamente como en los hombres. Otros factores que pueden contribuir a la dificultad que tienen las mujeres para dejar el hábito son que el síndrome de abstinencia puede ser más intenso en las mujeres y que parece ser más probable que las mujeres aumenten de peso al dejar de fumar que los hombres. Es importante que las mujeres que ingresan a programas para dejar de fumar estén conscientes que tal vez sea necesario ajustar los procedimientos estándares de tratamiento para compensar las diferencias de sensitividad a la nicotina en los sexos.