Propósito de este sumario del PDQ
Información general sobre la leucemia linfocítica crónica

Estadísticas

Información sobre los estadios de la leucemia linfocítica crónica

Sistema de clasificación Rai Clasificación Binet

Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Leucemia linfocítica crónica en estadio 0

Ensayos clínicos en curso

Leucemia linfocítica crónica en estadios I, II, III y IV

Ensayos clínicos en curso

Leucemia linfocítica crónica que no responde al tratamiento

Ensayos clínicos en curso

Obtenga más información del NCI
Modificaciones a este sumario (01/30/2009)
Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ ¹ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Factores pronósticos.
• Clasificación celular.
• Estadificación.
• Opciones de tratamiento por estadio del cáncer.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionados con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadístico que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual ² para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica.” Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés ³, y también en una versión para pacientes ⁴ escrito en lenguaje menos técnico.

Información general sobre la leucemia linfocítica crónica

Estadísticas

Nota: estimados del número de casos nuevos y de defunciones a causa de la leucemia linfocítica crónica (LLC) en los Estados Unidos en 2008:[1]

• Casos nuevos: 15.110.
• Mortalidad: 4.390.

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

La LLC consiste en un trastorno de linfocitos morfológicamente maduros pero inmunológicamente menos maduros, y se manifiesta por la acumulación progresiva de estas células en la sangre, médula ósea y tejido linfático.[2] En este trastorno, el recuento de linfocitos en la sangre generalmente es mayor o igual a 5.000/mm³ con un inmunofenotipo característico (células B positivas CD5 y CD23).[3] En la medida en que los ensayos se han convertido en instrumentos más sensibles para detectar células similares a las monoclonales B-LLC en la sangre periférica, los investigadores han detectado una linfocitosis monoclonal de importancia indeterminada (MLUS, por sus siglas en inglés) (es decir el MLUS en analogía con la gammopatía monoclonal de importancia indeterminada, MGUS, por sus siglas en inglés) en 3% de los pacientes mayores de 40 años y en el 6% en aquellos mayores de 60 años.[4] Este diagnóstico temprano podría indicar falsamente una mejoría en la supervivencia del grupo y podría de manera innecesaria ocasionar preocupación o resultar en una terapia en aquellos pacientes que han permanecido sin ser diagnosticados durante su vida, circunstancia esta conocida en la literatura médica como sobrediagnóstico o seudoenfermedad.[5] Al presente, se desconoce la evolución natural o importancia clínica de estos hallazgos. En una serie selecta con 185 pacientes a los que se les dió seguimiento durante una mediana de 6,7 años, en 28% de los pacientes se presentó una linfocitosis evolutiva, la LLC evolutiva se presentó en 15% de los pacientes y se requirió de quimioterapia en 7% de los pacientes.[4]

En aquellos pacientes con LLC en evolución, el tratamiento con dosis convencionales de quimioterapia no es curativo; determinados pacientes que han sido tratados mediante trasplante de células madre alogénicas, han logrado sobrevivir de manera prolongada sin episodios de enfermedad.[6-10] La terapia antileucémica es generalmente innecesaria al principio de la enfermedad cuando no hay complicaciones.[11] La mediana de supervivencia en todos los pacientes oscila entre 8 a 12 años, esto acorde a datos anteriores desde los años 70 incluyendo los 90.[11,12] Existe sin embargo, una gran variación en cuanto a la supervivencia entre los pacientes individuales, que va de varios meses a una esperanza de vida normal. El tratamiento debe ser personalizado con base en el comportamiento clínico de la enfermedad.[13]

Según se encontró en un informe, la LLC se presenta principalmente en pacientes de mediana edad y ancianos, con una mayor frecuencia en los decenios sucesivos de la vida.[14] El curso clínico de esta enfermedad progresa de una linfocitosis indolente sin otra enfermedad evidente a un estado que presenta aumento generalizado de volumen linfático con pancitopenia concomitante. Complicaciones de pancitopenia, incluyendo hemorragia e infección, son una causa principal de muerte en estos pacientes.[15] Aberraciones inmunológicas, incluyendo anemia hemolítica positiva de Coombs, trombocitopenia inmune y concentraciones reducidas de inmunoglobulina pueden complicar el manejo de LLC.[16] Los factores de pronóstico que podrían ayudar a pronosticar el desenlace clínico incluyen el subgrupo citogenético, estatus mutacional de inmunoglobulina, ZAP-70, y CD38 (ver Factores pronósticos ⁵).[2,17-25] Los pacientes que desarrollan linfoma agresivo no Hodgkin de grado alto, generalmente linfoma difuso de célula B grande denominado transformación de Richter, tienen un pronóstico precario.[26]

La confusión con otras enfermedades se puede evitar con la determinación de los marcadores celulares de superficie. Los linfocitos de la LLC coexpresan los antígenos CD19 y CD20 de las células B junto con el antígeno CD5 de las células T.[27] Esta coexpresión sólo sucede en otra entidad de enfermedad, el linfoma de células de la corteza de ganglios linfáticos. Las células B de la LLC expresan concentraciones relativamente bajas de inmunoglobulina de membrana de superficie (comparadas con las células B normales de la sangre periférica) y una sola cadena ligera (κ o λ).[11] La LLC se diagnostica por un incremento absoluto de linfocitosis, infiltración de la médula ósea o ambos, junto con las características de morfología e inmunofenotipo, lo que confirma la población clonal característica.

El diagnóstico diferencial debe excluir la leucemia de células pilosas (para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la Leucemia de células pilosas ⁶) y la macroglobulinemia de Waldenström (para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Linfoma no Hodgkin en adultos ⁷). La macroglobulinemia de Waldenström tiene una historia natural y opciones terapéuticas similares a las de la LLC, con la excepción del síndrome de hiperviscosidad relacionado con la macroglobulinemia como resultado de una elevada inmunoglobulina M. La leucemia prolinfocítica (LPL) es una rara entidad caracterizada por un número excesivo de prolinfocitos en la sangre con un fenotipo típico que es positivo de CD19, CD20, e inmunoglobulina de membrana de superficie y negativo de CD5. Estos pacientes presentan esplenomegalia y una respuesta precaria a quimioterapia de dosis elevada o baja.[11,28] Cladribina (2-clorodeoxiadenosina) parece ser un agente activo (60% de remisión completa) para pacientes con leucemia de células B prolinfocítica.[29][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Alemtuzumab (campath-1H), un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD52, ha sido utilizado por 76 pacientes con leucemia prolinfocítica de células T después de haber fracasado ante la quimioterapia previa (usualmente pentostatina o cladribina) con un 51% de tasa de respuesta (95% intervalo de confianza, 40%–63%) y un tiempo de progreso promedio de 4,5 meses (oscilando entre 0,1–45,4 meses).[30][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Estas tasas de respuesta han sido confirmadas por otros investigadores.[31] Los pacientes con LLC que muestran transformación prolinfocitoide mantienen el fenotipo clásico de LLC y tienen un peor pronóstico que los pacientes con LPL. La leucemia linfocítica granular de células grandes está caracterizada por linfocitosis con un inmunofenotipo de linfocitos citotóxicos naturales (CD2, CD16 y CD56) o un inmunofenotipo de células T (CD2, CD3 y CD8).[32,33] Estos pacientes presentan con frecuencia neutropenia y una historia de artritis reumatoide. La historia natural es indolente, marcada frecuentemente por anemia esplenomegalia. Esta condición parece corresponder al espectro clínico del síndrome de Felty.[34] La terapia incluye esteroides, dosis bajas de ciclofosfamida o metotrexato orales, y el tratamiento de las infecciones bacterianas adquiridas durante la neutropenia grave.[32,35,36]

Bibliografía

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30. Keating MJ, Cazin B, Coutré S, et al.: Campath-1H treatment of T-cell prolymphocytic leukemia in patients for whom at least one prior chemotherapy regimen has failed. J Clin Oncol 20 (1): 205-13, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Dearden CE, Matutes E, Catovsky D: Alemtuzumab in T-cell malignancies. Med Oncol 19 (Suppl): S27-32, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Sokol L, Loughran TP Jr: Large granular lymphocyte leukemia. Oncologist 11 (3): 263-73, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Semenzato G, Zambello R, Starkebaum G, et al.: The lymphoproliferative disease of granular lymphocytes: updated criteria for diagnosis. Blood 89 (1): 256-60, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. Bowman SJ, Sivakumaran M, Snowden N, et al.: The large granular lymphocyte syndrome with rheumatoid arthritis. Immunogenetic evidence for a broader definition of Felty's syndrome. Arthritis Rheum 37 (9): 1326-30, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
35. Loughran TP Jr, Kidd PG, Starkebaum G: Treatment of large granular lymphocyte leukemia with oral low-dose methotrexate. Blood 84 (7): 2164-70, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
36. Dhodapkar MV, Li CY, Lust JA, et al.: Clinical spectrum of clonal proliferations of T-large granular lymphocytes: a T-cell clonopathy of undetermined significance? Blood 84 (5): 1620-7, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    

Información sobre los estadios de la leucemia linfocítica crónica

La clasificación es útil en la leucemia linfocítica crónica (LLC) para predecir el pronóstico y también para estratificar a pacientes con el fin de lograr comparación de interpretación de resultados de tratamiento específicos. La anemia y la trombocitopenia son las principales variables de pronóstico adverso.

La LLC no tiene sistema de clasificación estándar. El sistema de clasificación de Rai y la clasificación de Binet se presentan a continuación.[1,2] Un grupo de trabajo auspiciado por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) ha formulado normas estandarizadas de criterio relacionadas con la idoneidad, respuesta y toxicidad a ser utilizados en ensayos clínicos de LLC en el futuro.[3]

Estadio 0

LLC en estadio 0 se caracteriza por linfocitosis absoluta (>15.000/mm³) sin adenopatía, hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia.

Estadio I

LLC en estadio I se caracteriza por una linfocitosis absoluta con linfadenopatía sin hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia.

Estadio II

LLC en estadio II se caracteriza por una linfocitosis absoluta ya sea con hepatomegalia o esplenomegalia con linfadenopatía o sin esta.

Estadio III

LLC en estadio III se caracteriza por una linfocitosis absoluta y anemia (hemoglobina <11 g/dL) con linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia o sin estas.

Estadio IV

LLC en estadio IV se caracteriza por una linfocitosis absoluta y trombocitopenia (<100.000/mm³) con linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia, anemia o sin estas.

Estadio clínico A*

LLC en estadio A se caracteriza por la ausencia de anemia o trombocitopenia y menos de tres áreas de implicación linfoide (estadios Rai 0, I, y II).

Estadio clínico B*

LLC en estadio B se caracteriza por la ausencia de anemia o trombocitopenia con más de tres áreas de implicación linfoide (estadios Rai I y II).

Estadio clínico C

LLC en estadio C se caracteriza por anemia o trombocitopenia independientemente del número de áreas con aumento de volumen linfoide (estadios Rai III y IV).

* [Nota: las áreas linfoides incluyen la cervical, axilar, inguinal y bazo.]

La clasificación Binet integra el número de grupos nodales complicados con la enfermedad, con la insuficiencia de médula ósea. Su beneficio principal se deriva del reconocimiento de una forma predominantemente esplénica de la enfermedad, la cual puede tener un mejor pronóstico que en la clasificación Rai, y del reconocimiento que la presencia de anemia o trombocitopenia tiene un pronóstico similar y no merece un estadio separado. Ninguno de los sistemas separa las causas inmunes de las causas no inmunes de la citopenia. Pacientes con trombocitopenia o anemia o ambos como resultado de infiltración de la médula ósea extensiva y producción deteriorada (Rai III/IV, Binet C) tienen un pronóstico más precario que los pacientes con citopenias inmunes.[4] El International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia ha recomendado la integración de la clasificación Rai y Binet de la siguiente manera: A(0), A(I), A(II); B(I), B(II); y C(III), C(IV).[5] El grupo de trabajo respaldado por el NCI ha publicado unas guías para el diagnóstico y tratamiento de LLC en ensayos clínicos y en práctica general.[3] El uso de estos sistemas permite la comparación de los resultados clínicos y el establecimiento de normas terapéuticas.

Factores pronósticos

Nuevos marcadores pronósticos están disponibles tanto para médicos como investigadores.[6,7] La utilización de estos marcadores para estratificar los pacientes en los ensayos clínicos, para ayudar en la evaluación de la necesidad de terapia y para ayudar a seleccionar el tipo de terapia, continua evolucionando. Con el fin de verificar y establecer el papel de estos marcadores pronósticos, existen ensayos clínicos en curso. Todavía no existen análisis multivariables grandes para probar la fuerza relativa de estas variables pronósticas.[8]

• Mutación de gen de la cadena pesada, región variable de la inmunoglobulina (IgV_H).[9-13] El hallazgo de un número significativo de mutaciones en esta región está relacionado con la supervivencia media que excede los 20 a 25 años. La ausencia de mutaciones está relacionada con una supervivencia media de 8 a 10 años.



• ZAP-70. ZAP-70 ha sido propuesta como sustituta del estado mutacional.[14-17] La positividad al ZAP-70, en los pacientes que no han sido tratados con anterioridad y que son asintomáticos (>30%) está relacionada con una supervivencia más desfavorable de (6–10 años), mientras que un ZAP-70 negativo se relaciona con una mediana de supervivencia de más de 15 años. Una evaluación de estos marcadores llevada a cabo en un estudio aleatorio de quimioterapia con base en la fludarabina (ECOG-2997 ⁹), no logró mostrar diferencia alguna en cuanto a las tasas de respuestas, duración de la respuestas, supervivencia sin evolución, o supervivencia general.[18]



• Anomalías cromosómicas mediante hibridización fluorescente in situ (FISH, por sus siglas en inglés). Las anomalías cromosómicas FISH estuvieron relacionadas con el pronóstico tanto en estudios prospectivos como retrospectivos y con el tiempo se ha visto evolución clonal.[19-22] 13q- es favorable (con una mediana de supervivencia general [SG] de 17 años, en un estudio).[22] La trisomía 12 y 11q- tienen pronósticos menos favorables (con una mediana de SG de 9 a 11 años en un estudio).[22] En particular, 17p está relacionado con la mutación p53 y con tasas de respuestas precarias, además de una corta duración de la respuesta a las opciones terapéuticas estándares.[12] El 17p- está relacionado con el pronóstico más desfavorable (con una mediana de SG de 7 años en un ensayo).[18,22] La combinación de una citogenética adversa como la 11q- o 17p- (indicando un pronóstico más precario) con la negatividad de ZAP-70 (indicando un mejor pronóstico) en los mismos pacientes, dio como resultado un pronóstico más precario.[17] Estos hallazgos hacen énfasis en la necesidad de llevar a cabo estudios en los que se combinen estos marcadores pronósticos.[8]



• Inmunofenotipo CD38.[10,23] La positividad CD38 (>30%) se correlaciona con un pronóstico más precario, pero existe una tasa de 30% de falsos positivos y una de 50% de falsos negativos utilizando el estado mutacional IgV_H como método de referencia para el pronóstico.

Entre otros factores pronósticos tenemos:

• Estadio (ver Sistema de clasificación Rai ¹⁰ y Clasificación Binet ¹¹ más arriba).[1,2]



• Período de duplicación linfocítica (duplicar el conteo de glóbulos blancos en exceso en un año implica un diagnóstico favorable).[24]



• β-2-microglobulina (concentraciones altas implican un pronóstico aún más precario).[25]

Bibliografía

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

El tratamiento de la leucemia linfocítica crónica (LLC) abarca desde la observación periódica con tratamiento de complicaciones infecciosas, hemorrágicas o inmunológicas hasta una variedad de opciones terapéuticas como los esteroides, fármacos alquilantes, análogos de la purina, quimioterapia de combinación, anticuerpos monoclonales y opciones de trasplante.[1] Debido a que esta enfermedad por lo general no es curable, se da en una población anciana y a menudo progresa lentamente, con frecuencia se trata de forma conservadora.[2] En los pacientes asintomáticos, el tratamiento podría ser diferido hasta que el paciente desarrolle síntomas conforme la enfermedad evolucione. Debido a que la tasa de evolución podría variar de paciente a paciente, con largos períodos de estabilidad y algunas veces regresiones espontáneas, se requiere de cuidadosas y frecuentes observaciones para monitorear el curso clínico. Un metanálisis de ensayos aleatorios no mostró ningún beneficio en cuanto a la supervivencia en relación con la terapia inmediata versus terapia tardía en pacientes con enfermedad en estadio temprano, ni el uso de regímenes de combinación que incorporaron una antraciclina en comparación con un agente alquilante único para la enfermedad en estadio avanzado.[3][Grado de comprobación: 1iiA] Una variedad de factores clínicos, incluyendo el β-2-microglobulina, tiempo de doblaje de linfocitos, anormalidades citogenéticas, que podrían servir de ayuda para predecir el progreso del curso de la enfermedad.[4]

Las complicaciones infecciosas en la enfermedad avanzada son en parte consecuencia de la hipogammaglobulinemia y de la incapacidad de montar una defensa humoral contra fármacos bacterianos o virales. El herpes zoster representa una infección viral frecuente en estos pacientes, pero también pueden ocurrir infecciones con Pneumocistis carinii y Cándida albicans. El reconocimiento prematuro de infecciones y la institución de una terapia apropiada son elementos críticos en la supervivencia a largo plazo de estos pacientes. Un estudio aleatorio de inmunoglobulina intravenosa (400 mg/kg cada tres semanas por un año) en pacientes con LLC e hipogammaglobulinemia produjo significativamente menos infecciones bacterianas y un retraso significativo en el comienzo de la primera infección durante el período de estudio.[5] No hubo efecto en cuanto a la supervivencia. La administración rutinaria crónica de inmunoglobulina intravenosa es costosa, y el beneficio a largo plazo (>1 año) no ha sido probado.[6,7]

En un porcentaje pequeño de pacientes también se pueden presentar segundos cánceres y leucemias agudas inducidas por tratamiento [8]. La transformación de LLC a un linfoma de células grandes difuso (síndrome de Richter) tiene un pronóstico precario con una mediana de supervivencia de menos de 1 año, aunque el 20% de los pacientes pueden vivir más de cinco años después de quimioterapia de combinación intensiva.[9] (Para mayor información, consulte el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Linfoma no Hodgkin en adultos ¹².)

La anemia hemolítica autoinmune o la trombocitopenia pueden presentarse en pacientes en cualquier estadio de LLC.[10] La terapia inicial cuenta con corticoesteroides con fármacos alquilantes o sin estos (la fludarabina podría empeorar la anemia hemolítica). Con frecuencia se recomienda controlar la destrucción autoinmune con corticosteroides, si es posible, antes de administrar quimioterapia supresora de la médula, ya que puede ser difícil la transfusión con glóbulos rojos o plaquetas en estos pacientes. Las terapias alternativas son la globulina inmune de dosis elevada, la ciclosporina, esplenectomía y radioterapia de baja dosis al bazo.[11] El síndrome de lisis tumoral es una complicación poco común (que se presenta en uno de cada 300 pacientes) de quimioterapia para pacientes con enfermedad masiva.[12]

Cerca del 1% de los casos morfológicos de LLC expresan marcadores de células T (CD4 y CD7) y tienen reordenamientos clonales de los genes receptores de células T. Estos pacientes tienen una frecuencia más alta de lesiones de la piel, una forma de linfocito más variable y una supervivencia media más corta (13 meses) con respuestas mínimas a quimioterapia.[13]

Bibliografía

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10. Mauro FR, Foa R, Cerretti R, et al.: Autoimmune hemolytic anemia in chronic lymphocytic leukemia: clinical, therapeutic, and prognostic features. Blood 95 (9): 2786-92, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
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Leucemia linfocítica crónica en estadio 0

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

Debido a la naturaleza indolente de la leucemia linfocítica crónica en estadio 0, no se aconseja tratamiento.[1] El Grupo Cooperativo Francés sobre la Leucemia Linfocítica Crónica, incluyó 1.535 pacientes de forma aleatoria con enfermedad en estadio A y que no habían sido sometidos a tratamiento con anterioridad, para recibir ya sea clorambucilo, o ningún tratamiento inmediato, y no se evidenció ventaja alguna en cuanto a supervivencia, en el grupo que se trató con clorambucilo.[2][Grado de comprobación: 1iiA] Un metanálisis de seis ensayos con clorambucilo sobre terapia inmediata versus tardía (incluyendo el ensayo anteriormente mencionado del Grupo de Cooperación Francés) no mostró diferencia alguna en cuanto a supervivencia en general a 10 años.[3][Grado de comprobación: 1iiA] No se ha determinado si una terapia inmediata con un análogo nucleósido o cualquiera otra estrategia nueva, sería superior al enfoque de limitarse sencillamente a esperar con atención como se desenvuelve el paciente.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage 0 chronic lymphocytic leukemia ¹³. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ¹⁴.

Bibliografía

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3. Chemotherapeutic options in chronic lymphocytic leukemia: a meta-analysis of the randomized trials. CLL Trialists' Collaborative Group. J Natl Cancer Inst 91 (10): 861-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   

Leucemia linfocítica crónica en estadios I, II, III y IV

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

Opciones de tratamiento:

Entre todos los ensayos aleatorios grandes con pacientes no tratados, casi todos han mostrado mejorías estadísticas significativas en las tasas de respuesta, supervivencia sin complicaciones y supervivencia sin avance de la enfermedad, pero ninguno de los ensayos ha logrado mostrar mejoras estadísticamente significativas en cuanto a la supervivencia en general (SG).[1] Las mejorías en las tasas de respuesta que tratan de eliminar al máximo la enfermedad residual mínima, no ha resultado en beneficio de supervivencia demostrable sobre la base de cualquier estudio aleatorio.[1] Los regímenes más intensivos conllevan el riesgo de efectos tóxicos substanciales sin pruebas de beneficio en cuanto a la supervivencia; su utilización no ha logrado probarse.[2]

Nota: estas opciones están ordenadas según el grado de efectos tóxicos, comenzando por las opciones menos tóxicas.

1. Observación en pacientes asintomáticos o mínimamente afectados.[3] Fuera del contexto de ensayo clínico, la observación es el tratamiento aplicado a la leucemia linfocítica crónica o al paciente escasamente afectado. No existen datos que indiquen daño alguno en dilatar la terapia hasta que el paciente se torne sintomático o desarrolle citopenias serias a pesar del apoyo de los factores del crecimiento. Debido a que la tasa de evolución podría variar de paciente a paciente, con amplios períodos de estabilidad y algunas regresiones espontáneas, se requiere de observaciones frecuentes y cuidadosas para monitorear el curso clínico.



2. El rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20.[4-7] Cuando se utiliza solo, se requiere de dosis más altas de rituximab o un aumento en la frecuencia o duración de la terapia para obtener respuestas comparables a las vistas en otros linfomas indolentes.



3. Fármacos alquilantes orales con corticosteroides o sin estos.[8] El Grupo Cooperativo Francés sobre la Leucemia Linfocítica Crónica, escogió de forma aleatoria 1.535 pacientes con enfermedad A no tratada previamente, para recibir ya sea clorambucilo o ningún tratamiento inmediato, y no encontró ventaja alguna en cuanto a la supervivencia con el clorambucilo.[9][Grado de comprobación: 1iiA] Un metanálisis de seis ensayos con clorambucilo sobre terapia inmediata versus tardía (incluyendo el ensayo anteriormente mencionado del Grupo de Cooperación Francés) no mostró diferencia alguna en cuanto a la SG a 10 años.[3][Grado de comprobación: 1iiA]



4. Fludarabina, 2-clorodeoxiadenosina o pentostatina (CLB-9011 ¹⁵).[10-15]

   Varios ensayos aleatorios han comparado los análogos de la purina con el clorambucilo; con ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisona; o con ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (CHOP) en paciente que no habían recibido tratamiento previo.[16-19] A pesar de que todos estos ensayos mostraron unas tasas de respuesta más alta o equivalente para los análogos de la purina y la mayoría mostró una mejoría en la supervivencia sin avance de la enfermedad, sin embargo ninguno mostró mejoría en la SG.[16-20][Grado de comprobación: 1iiDiii] Todos los ensayos mostraron que los análogos de la purina tenían unos efectos tóxicos más altos, sobre todo infección granulocitopénica, infección por herpes, anemia hemolítica autoinmune, y trompocitopenia persistente.[21] El aumento en el riesgo de infección, podría persistir durante meses o años después del tratamiento con un análogo de la purina.[20,22] A pesar de que no existen pruebas empíricas, algunos investigadores recomiendan el uso profiláctico de la sulfa-trimetoprima durante la terapia y luego de 6 a 12 meses posterior a esta, como una forma de prevenir la infección por neumocistis. De forma similar, otros investigadores emplean profilaxis (por ejemplo, aciclovir) contra los virus del herpes.[22] Los análogos de la purina ocasionan menos pérdida del pelo o náusea que la terapia de combinación, incluyendo a los alquilantes y antraciclinas.[19]




5. Quimioterapia de combinación.

   Entre todos los ensayos aleatorios grandes con pacientes no tratados (como los GCLLSG-CLL4 ¹⁶, ECOG-2997 ⁹ y LRF-CLL4 ¹⁷), casi todos han mostrado mejorías estadísticas significativas en las tasas de respuesta, supervivencia sin complicaciones y supervivencia sin avance de la enfermedad, pero ninguno de los ensayos ha logrado mostrar mejoras estadísticamente significativas en cuanto a la SG.[23-25] Las mejorías en las tasas de respuesta que tratan de eliminar al máximo la enfermedad residual mínima, no ha resultado en beneficio de supervivencia demostrable sobre la base de cualquier estudio aleatorio. Los regímenes más intensivos conllevan el riesgo de efectos tóxicos substanciales sin pruebas de beneficio en cuanto a la supervivencia; su utilización no ha logrado probarse.[2]

   • Fludarabina más rituximab (CALGB-9712 ¹⁸ y CALGB-9011 ¹⁵).[26]
   • Fludarabina más ciclofosfamida más rituximab.[27,28]
   • Fludarabina más ciclofosfamida versus fludarabina más ciclofosfamida más rituximab (NCT00090051 ¹⁹).
   • Pentostatina más ciclofosfamida más rituximab (MAYO-MC0183 ²⁰).[29,30]
   • CVP: ciclofosfamida más vincristina más prednisona.[31]
   • CHOP: ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.[32]
   • Fludarabina más ciclofosfamida versus fludarabina (LRF-CLL4 ¹⁷).[24,25]
   • Fludarabina más clorambucilo (CALGB-9011 ¹⁵).[33]

   Un metanálisis de diez ensayos en el que se comparan quimioterapia de combinación (antes de que el rituximab estuviese disponible) con clorambucilo solo, no mostró diferencia alguna en cuanto a la SG a cinco años.[3][Grado de comprobación: 1iiA]




6. Radioterapia al campo involucrado. Relativas dosis bajas de radioterapia afectarán una respuesta excelente por meses o años. Algunas veces la radioterapia al área nodal o el bazo dará como resultado un efecto abscopal (como la reducción de los tumores de ganglios linfáticos en lugares no tratados).



7. Alemtuzumab (campath-1H), el anticuerpo monoclonal dirigido a CD52, se ha utilizado como terapia de primera línea y luego de una recaída a una quimioterapia previa.[34-36] Un ensayo aleatorizado con 297 pacientes que no habían sido sometidos a tratamiento con anterioridad, comparó el alemtuzumab administrado tres veces a la semana con el clorambucilo administrado mensualmente; después de una mediana de seguimiento de 24 meses, la supervivencia sin evolución favoreció al alemtuzumab (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 0,58; 95% intervalo de confianza [IC], 0,43–0,77; P = 0,0001).[34][Grado de comprobación: 1iiDii] Sin embargo, este ensayo no mostró diferencia alguna en el criterio de valoración secundario para la supervivencia. También, el usar clorambucilo como comparación es problemático ya que hoy en día este fármaco por lo general no es la primera opción a escoger y porque otros fármacos o combinaciones estándares, que por lo general emplean fludarabina, tienen una supervivencia sin evolución mucho mejor. Este fármaco muestra actividad (una tasa de respuesta >50% en 91 pacientes previamente tratados) en el entorno de enfermedades resistentes a la quimioterapia.[37] Se prefiere la ruta de administración subcutánea a la intravenosa para evitar reacciones alérgicas agudas. Se ha observado immunosupresiones profundas y duraderas lo cual demanda seguimiento para el caso de reactivación del citomegalovirus y como profilaxis para la pneumositis e infecciones por el virus de herpes.



8. Los trasplantes de médula ósea y de células madre periféricas están bajo evaluación clínica.[38-43] Los pacientes más jóvenes, menores de 60 años con factores pronósticos adversos, tienen muchas probabilidades de morir de leucemia linfocítica crónica. Este tipo de pacientes son idóneos para participar en ensayos clínicos que emplean altas dosis de quimioterapia e inmunoterapia con respaldo de células madres periféricas autólogas.[44] También se encuentra bajo evaluación clínica el trasplante de células madre periféricas alogénico mieloablativo y no mieloablativo.[38-43,45-47] A pesar de que la mayoría de los pacientes que obtienen remisión completa después de un trasplante de células madre autólogo, eventualmente sufren recaídas, la meseta de supervivencia por apoyo de células madre alogénicas indica un efecto adicional de injerto versus leucemia.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I chronic lymphocytic leukemia ²¹, stage II chronic lymphocytic leukemia ²², stage III chronic lymphocytic leukemia ²³ y stage IV chronic lymphocytic leukemia ²⁴. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ¹⁴.

Bibliografía

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25. Catovsky D, Richards S, Matutes E, et al.: Assessment of fludarabine plus cyclophosphamide for patients with chronic lymphocytic leukaemia (the LRF CLL4 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 370 (9583): 230-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Byrd JC, Rai K, Peterson BL, et al.: Addition of rituximab to fludarabine may prolong progression-free survival and overall survival in patients with previously untreated chronic lymphocytic leukemia: an updated retrospective comparative analysis of CALGB 9712 and CALGB 9011. Blood 105 (1): 49-53, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Wierda W, O'Brien S, Wen S, et al.: Chemoimmunotherapy with fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab for relapsed and refractory chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 23 (18): 4070-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Tam CS, O'Brien S, Wierda W, et al.: Long-term results of the fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab regimen as initial therapy of chronic lymphocytic leukemia. Blood 112 (4): 975-80, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Kay NE, Geyer SM, Call TG, et al.: Combination chemoimmunotherapy with pentostatin, cyclophosphamide, and rituximab shows significant clinical activity with low accompanying toxicity in previously untreated B chronic lymphocytic leukemia. Blood 109 (2): 405-11, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Shanafelt TD, Lin T, Geyer SM, et al.: Pentostatin, cyclophosphamide, and rituximab regimen in older patients with chronic lymphocytic leukemia. Cancer 109 (11): 2291-8, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Raphael B, Andersen JW, Silber R, et al.: Comparison of chlorambucil and prednisone versus cyclophosphamide, vincristine, and prednisone as initial treatment for chronic lymphocytic leukemia: long-term follow-up of an Eastern Cooperative Oncology Group randomized clinical trial. J Clin Oncol 9 (5): 770-6, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Is the CHOP regimen a good treatment for advanced CLL? Results from two randomized clinical trials. French Cooperative Group on Chronic Lymphocytic Leukemia. Leuk Lymphoma 13 (5-6): 449-56, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Morrison VA, Rai KR, Peterson BL, et al.: Therapy-related myeloid leukemias are observed in patients with chronic lymphocytic leukemia after treatment with fludarabine and chlorambucil: results of an intergroup study, cancer and leukemia group B 9011. J Clin Oncol 20 (18): 3878-84, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. Hillmen P, Skotnicki AB, Robak T, et al.: Alemtuzumab compared with chlorambucil as first-line therapy for chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 25 (35): 5616-23, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
35. Keating MJ, Flinn I, Jain V, et al.: Therapeutic role of alemtuzumab (Campath-1H) in patients who have failed fludarabine: results of a large international study. Blood 99 (10): 3554-61, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
36. Lozanski G, Heerema NA, Flinn IW, et al.: Alemtuzumab is an effective therapy for chronic lymphocytic leukemia with p53 mutations and deletions. Blood 103 (9): 3278-81, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
37. Moreton P, Kennedy B, Lucas G, et al.: Eradication of minimal residual disease in B-cell chronic lymphocytic leukemia after alemtuzumab therapy is associated with prolonged survival. J Clin Oncol 23 (13): 2971-9, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
38. Doney KC, Chauncey T, Appelbaum FR, et al.: Allogeneic related donor hematopoietic stem cell transplantation for treatment of chronic lymphocytic leukemia. Bone Marrow Transplant 29 (10): 817-23, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
39. Schetelig J, Thiede C, Bornhauser M, et al.: Evidence of a graft-versus-leukemia effect in chronic lymphocytic leukemia after reduced-intensity conditioning and allogeneic stem-cell transplantation: the Cooperative German Transplant Study Group. J Clin Oncol 21 (14): 2747-53, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
40. Ritgen M, Stilgenbauer S, von Neuhoff N, et al.: Graft-versus-leukemia activity may overcome therapeutic resistance of chronic lymphocytic leukemia with unmutated immunoglobulin variable heavy-chain gene status: implications of minimal residual disease measurement with quantitative PCR. Blood 104 (8): 2600-2, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
41. Moreno C, Villamor N, Colomer D, et al.: Allogeneic stem-cell transplantation may overcome the adverse prognosis of unmutated VH gene in patients with chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 23 (15): 3433-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
42. Khouri IF, Keating MJ, Saliba RM, et al.: Long-term follow-up of patients with CLL treated with allogeneic hematopoietic transplantation. Cytotherapy 4 (3): 217-21, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
43. Pavletic SZ, Khouri IF, Haagenson M, et al.: Unrelated donor marrow transplantation for B-cell chronic lymphocytic leukemia after using myeloablative conditioning: results from the Center for International Blood and Marrow Transplant research. J Clin Oncol 23 (24): 5788-94, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
44. Milligan DW, Fernandes S, Dasgupta R, et al.: Results of the MRC pilot study show autografting for younger patients with chronic lymphocytic leukemia is safe and achieves a high percentage of molecular responses. Blood 105 (1): 397-404, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
45. Sorror ML, Maris MB, Sandmaier BM, et al.: Hematopoietic cell transplantation after nonmyeloablative conditioning for advanced chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 23 (16): 3819-29, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
46. Toze CL, Galal A, Barnett MJ, et al.: Myeloablative allografting for chronic lymphocytic leukemia: evidence for a potent graft-versus-leukemia effect associated with graft-versus-host disease. Bone Marrow Transplant 36 (9): 825-30, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
47. Khouri IF, Saliba RM, Admirand J, et al.: Graft-versus-leukaemia effect after non-myeloablative haematopoietic transplantation can overcome the unfavourable expression of ZAP-70 in refractory chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol 137 (4): 355-63, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    

Leucemia linfocítica crónica que no responde al tratamiento

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

Los ensayos clínicos son apropiados y deben considerarse siempre y cuando sea posible.[1] En estudios pequeños, se ha informado que la lenalidomida [2] y el flavopiridol han dado tasas de respuesta de más de un 40%.[3][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El trasplante de médula ósea y de células madre periféricas, está siendo clínicamente evaluado.[4-10]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés refractory chronic lymphocytic leukemia ²⁵. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ¹⁴.

Bibliografía

1. Byrd JC, Rai KR, Sausville EA, et al.: Old and new therapies in chronic lymphocytic leukemia: now is the time for a reassessment of therapeutic goals. Semin Oncol 25 (1): 65-74, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Chanan-Khan A, Miller KC, Musial L, et al.: Clinical efficacy of lenalidomide in patients with relapsed or refractory chronic lymphocytic leukemia: results of a phase II study. J Clin Oncol 24 (34): 5343-9, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Byrd JC, Lin TS, Dalton JT, et al.: Flavopiridol administered using a pharmacologically derived schedule is associated with marked clinical efficacy in refractory, genetically high-risk chronic lymphocytic leukemia. Blood 109 (2): 399-404, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Dreger P, Brand R, Milligan D, et al.: Reduced-intensity conditioning lowers treatment-related mortality of allogeneic stem cell transplantation for chronic lymphocytic leukemia: a population-matched analysis. Leukemia 19 (6): 1029-33, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Schetelig J, Thiede C, Bornhauser M, et al.: Evidence of a graft-versus-leukemia effect in chronic lymphocytic leukemia after reduced-intensity conditioning and allogeneic stem-cell transplantation: the Cooperative German Transplant Study Group. J Clin Oncol 21 (14): 2747-53, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Ritgen M, Stilgenbauer S, von Neuhoff N, et al.: Graft-versus-leukemia activity may overcome therapeutic resistance of chronic lymphocytic leukemia with unmutated immunoglobulin variable heavy-chain gene status: implications of minimal residual disease measurement with quantitative PCR. Blood 104 (8): 2600-2, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Moreno C, Villamor N, Colomer D, et al.: Allogeneic stem-cell transplantation may overcome the adverse prognosis of unmutated VH gene in patients with chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 23 (15): 3433-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Khouri IF, Keating MJ, Saliba RM, et al.: Long-term follow-up of patients with CLL treated with allogeneic hematopoietic transplantation. Cytotherapy 4 (3): 217-21, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Doney KC, Chauncey T, Appelbaum FR, et al.: Allogeneic related donor hematopoietic stem cell transplantation for treatment of chronic lymphocytic leukemia. Bone Marrow Transplant 29 (10): 817-23, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Pavletic SZ, Khouri IF, Haagenson M, et al.: Unrelated donor marrow transplantation for B-cell chronic lymphocytic leukemia after using myeloablative conditioning: results from the Center for International Blood and Marrow Transplant research. J Clin Oncol 23 (24): 5788-94, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con dificultad para escuchar que tienen equipo de TTY, pueden llamar al 1-800-332-8615. La llamada es gratis y un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

Converse en línea

El portal del NCI Live Help® ²⁶ cuenta con un servicio de conversación que permite que los usuarios de Internet conversen en línea con un especialista en información. El servicio funciona de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 11:00 p.m. (hora del este). Estos especialistas en información pueden ayudar a los usuarios de Internet a encontrar información en el portal del NCI y contestar a sus preguntas.

Escríbanos

Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

NCI Public Inquiries Office

Suite 3036A

6116 Executive Boulevard, MSC8322

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Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI ²⁷ provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla "Mejores opciones" en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados que se acerquen más al término que busca aparecerán en una lista de "mejores opciones" al principio de los resultados de la búsqueda.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer ²⁸ (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), TTY al 1-800-332-8615.

Modificaciones a este sumario (01/30/2009)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre la leucemia linfocítica crónica ²⁹

Se añadió a Hallek et al. como referencia 3 ³⁰, a Rawstron et al. como referencia 4 ³⁰, y a Dighiero como referencia 5 ³⁰. Se añadió texto ³⁰ sobre una serie de pacientes a los que se les dió un seguimiento prospectivo y a quienes se le presentó linfocitosis y leucemia linfocítica crónica evolutivas las cuales requirieron de quimioterapia.

Información sobre los estadios de la leucemia linfocítica crónica ³¹

Se añadió a Hallek et al. como referencia 3 ³².

Se añadió a Kharfan-Dabaja et al. como referencia 13 ³³.

Leucemia linfocítica crónica en estadios I, II, III y IV ³⁴

Se añadió a Tam et al. como referencia 28 ³⁵.

Información adicional

Qué es el PDQ

• PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer ³⁶

  Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos ³⁷

  Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico ³⁸

  Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo ³⁹

  Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) ⁴⁰ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención ⁴¹ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética ⁴² (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa ⁴³ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Glosario

Ensayo clínico aleatorio, controlado, no ciego, con supervivencia sin enfermedad como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Ensayo clínico aleatorio, controlado, no ciego, con supervivencia sin evolución como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Serie de casos no consecutivos, con tasa de respuesta tumoral como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Ensayo clínico aleatorio, controlado, no ciego, con mortalidad total como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).