Title: Rino-Pharyngo-Laryngologie
Author: pc01

Bildungsakademie Dresden, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik

Inhalt

1.Geschichte	2
2.Anatomische, physiologische und physikalische Grundlagen	2
2.1.zentrale Hörbahn 	2
2.2.Größen	2
3.Psychoakustische Audiometrie	3
3.1.Nomenklatur der Hörstörungen	3
3.2.Anamnese	4
3.3.Subjektive Audiometrie	4
3.3.1.Stimmgabelversuche	4
3.3.2.Hörweitenprüfung	5
3.3.3.Tonschwellenaudiometrie	6
3.3.3.1.Überhören und Vertäuben:	8
3.3.3.2.Audiogrammauswertung	9
3.3.3.3.Bekesy-Audiometrie	13
3.3.4.Überschwellige Methoden	14
3.3.4.1.Lautheitsfunktion – Lautheitsausgleich (Recruitment)	14
3.3.4.2.Adaptation / pathologische Adaptation / Hörermüdung	15
3.3.4.3.Geräuschaudiometrie (Langenbeck) [Abb. 4.16]	16
3.3.5.Sprachaudiometrie	16
3.3.6. Simulation und Aggravation, Dissimulation und psychogene Hörstörung	19
3.3.6.1.Tests	19
3.3.6.2.Stenger-Test	20
3.3.6.3.Simulationsproben bei beidseitiger hochgradiger SH / Gehörlosigkeit	20
3.3.6.4.Objektive Verfahren	20
3.3.7.Tinnitusanalyse	21
3.3.8.audiometrische Prüfung der zentralen Verarbeitung	22
3.3.8.1.Richtungshörtest / Integrationstest	22
3.3.8.2.Feldmann-Test - Dichotischer Diskriminationstest	23
3.4.Objektive Audiometrie	23
3.4.1.Impedanzmessungen	23
3.4.1.1.Tympanometrie	23
3.4.1.2.Stapediusreflex	24
3.4.2.Elektrische Reaktionsaudiometrie (ERA=Evoked response audiometry)	25
3.4.2.1.Anatomie und Physiologie der Hörbahnen und der zentralen Verarbeitung	25
3.4.2.2.Reize [Abb. 11.7]	25
3.4.2.3.Einteilung der AEP	26
3.4.2.4.Elektrocochleographie ECochG	28
3.4.2.5.Promontoriumstest	29
3.4.3.Otoakustische Emissionen (OAE)	29
3.5.Pädaudiologie	30
3.5.1.Ätiologie und Genese	30
3.5.2.Höruntersuchungen	30
3.5.3.Akustische Stimuli für Kleinkinder	31
3.5.4.Reflexprüfungen	32
3.5.5.Screeningmethoden	32
3.5.6.Audiometrie im Kleinkindalter	32
3.5.7.Objektive Methoden	33
3.5.8.Sprachaudiometrie	33
4.Vestibularisprüfungen	34
4.1.Prüfung vestibulospinaler Reflexe	34
4.2.Prüfung auf Spontan- und Provokationsnystagmus	35
4.2.1.Spontannystagmus	35
4.2.2.Provokationsnystagmus	35
4.3.Prüfung der Erregbarkeit der Vestibularorgane: „experimentelle Gleichgewichtsprüfung“	35
4.3.1.kalorische Gleichgewichtsprüfung	36
4.3.2.Elektronystagmographie	36
4.3.3.Rotatorische Gleichgewichtsprüfung	36
4.3.4.Halsdrehtest	36
4.3.5.oculomotorische Untersuchungen	36
4.3.5.1.Sinusblickpendeltest	37
4.3.5.2.Prüfung des optokinetischen Nystagmus	37
4.3.5.3.Fixationssuppression	37

1.	Geschichte
●	aus Böhme / Welzel-Müller: Audiometrie
○	zweite Hälfte des 19. Jahrhunderts
○	Gründung der medizinischen Spezialfächer
►	Augenheilkunde
►	Dermatologie
►	Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
2.	Anatomische, physiologische und physikalische Grundlagen
●	siehe auch BAP, ORL
2.1.	zentrale Hörbahn 
●	(vereinfachte ) [Abb.]
2.2.	Größen
●	Schwingungsdauer T: Zeit, die ein Teilchen benötigt, eine volle Schwingung um seine Ruhelage auszuführen (s)
●	Frequenz f=1/T: Anzahl der Schwingungen pro Sekunde (Hz)
●	Wellenlänge l=/f: Räumlicher Abstand zweier Teilchen im gleichen Schwingungszustand (m)
●	Schalldruck p: durch Schall erzeugte Druckschwankung, Wechseldruck (Pa=N/m²)
○	wahrnehmbar: 20µPa-100Pa
●	Schalldruckpegel L: logarithmische Darstellung des Schalldruckes L=20logp/p0
○	p0=20µPa (dB SPL)
○	p0 = Hörschwelle (dB HL)
○	10fach: 20dB, 2fach 6dB
●	Schallintensität I: Leistung/Fläche (W/cm²)
○	Schallpegel L: Intensitätsverhältnis 10logI/I0; I0=10^-12W/m²
●	Schallgeschwindigkeit: 340m/s in Luft
●	Schallschnelle v: Bewegungsgeschwindigkeit der Teilchen um ihre Ruhelage
●	akustische Impedanz Z: medienspezifisch, =p/v
●	Z(Innenohrflüssigkeit)/Z(Luft)=4000 => Impedanzanpassung nötig

Lautstärke in Phon

Schalldruck
in N / m²

Schallintensität
in W / m²

Beispiel

0 | 2 * 10^-5 | 10^-12 | Hörschwelle
20 | 2 * 10^-4 | 10^-10 | übliche Wohngeräusche, Flüstern, ruhiger Garten
40 | 2 * 10^-3 | 10^-8 | leise Rundfunkmusik, normales Sprechen
60 | 2 * 10^-2 | 10^-6 | Unterhaltungslautstärke, Staubsauger
80 | 2 * 10^-1 | 10^-4 | üblicher Lärm im Straßenverkehr, laute Rundfunkmusik im Zimmer
100 | 2 | 10^-2 | Presslufthammer, laute Auto-hupe
120 | 2 * 10 | 1 | Donner, Flugzeugpropeller in geringer Entfernung
140 | 2 * 10² | 10² | Schmerzschwelle, Gehörschädigung schon bei kurzzeitiger Einwirkung
•	
●	Schallformen
○	Töne: eine Frequenz
○	Klänge: mehrere Töne
○	Geräusche: Frequenzgemisch
►	(weißes Rauschen: 20Hz-20kHz, gleiche Intensität aller Frequenzen)
►	Addition von Schallintensitäten: L=10logI/I0
►	Schallintensitätsdichte R=dI/df (Intensität im Frequenzbereich)
►	Schmalbandrauschen: weißes Rauschen durch Bandfilter (Schaltschema)
►	definiert durch Filterbreite und Mittenfrequenz
○	Lärm: Schallereignisse, die nach Art, Ausmaß und / oder Dauer geeignet sind, Gefahren, Nachteile oder Belästigungen während Arbeit, Freizeit und Schlaf für Allgemeinheit und / oder Nachbarschaft herbeizuführen.
3.	Psychoakustische Audiometrie
3.1.	Nomenklatur der Hörstörungen
●	Apperzeption: bewusste Erfassung der inneren und äußeren Eindrücke
●	Gehörlosigkeit, Surditas (früher: Taubheit): audiometrisch nur Fühlkurve
●	Hörnervenschwerhörigkeit: retrocochleär, von zentralen Hörschäden abzugrenzen
●	Hörschädigung: vorwiegend in fachpädagogischer Nomenklatur verwendet
●	Hörstörung: medizinische Nomenklatur
●	Hyperakusis: pathologisch gesteigertes Hörempfinden
●	Hypakusis: pathologisch vermindertes Hörempfinden
●	Innenohrschwerhörigkeit: cochleäre Hörstörung, von retrocochleär abzugrenzen
●	cochleäre Hörstörung: Läsionen im Innenohr
●	konduktive Hörstörungen: Schalleitungsschwerhörigkeiten
●	corticale Hörstörungen: relativ selten, durch Läsionen akustischer Hirnrinde
●	Mittelohrschwerhörigkeit: durch Läsionen im Mittelohr, Abgrenzung von gehörgangsbedingten und sensorineuralen Schwerhörigkeiten
●	periphere Hörstörungen: Läsionen bis zum Nucleus cochlearis ventralis / dorsalis (Medulla oblongata), also auch retrocochleäre
●	Perzeption: Wahrnehmung. „Perzeptionsschwerhärigkeit“ ist irreführend und zu vermeiden
●	retrocochleäre Hörstörungen: Läsionen im Bereich des N. cochlearis; Abgrenzung von InnenohrSH und zentraler SH
●	SE-SH: Luft- und Knochenleitungshörschwelle in gleichem Maß verschlechtert, Läsionen im Innenohr, N. VIII, Hörbahn
●	SL-SH: Läsionen des schallzuführenden Apparates
●	sensoneurale / sensorineurale Hörstörung: Läsionen Innenohr / Hörnerv, abgrenzen von SLSH und zentraler SH; sensorisch: auf Sinneszelle bezogen (anders als in neurologischem Sprachgebrauch)
●	Wahrnehmung (Perzeption): Hören: akustische, bewusst verstandene Wahrnehmung
●	zentrale Hörstörungen: Läsionen oberhalb Kerngebiet (Nc. cochlearis), Hörbahn bis Hörrinde; Verlust der integrativen Funktion der Hörzentren
3.2.	Anamnese
●	Schmerzen
●	Ohrdruck
●	Ausfluß (Qualität: wässrig, fadenziehend, eitrig, blutig, foetide)
●	Schwerhörigkeit (seit wann?, Begleitumstände)
●	Tinnitus
●	Autophonie
●	bekannte Ohrerkrankungen
●	familiäre Schwerhörigkeit
●	bekannte frühere / bestehende andere Erkrankungen
●	Ereignisse
3.3.	Subjektive Audiometrie
3.3.1.	Stimmgabelversuche
●	Rinne-Versuch
○	getrennt für beide Ohren
○	Vergleich von Luft- und Knochenleitung
○	1. Stimmgabel auf Knie anschlagen
○	2. auf Mastoid halten, bis Ton nicht mehr gehört wird
○	3. vor Gehörgang, bis Ton nicht mehr gehört wird
○	falls nicht gehört, Vorgang umkehren
○	t angeben, bei besserer Knochenleitung mit negativem Vorzeichen
○	Zeit ist Maß für Luftleitungsstörung
○	Befunde:
○	t
○	30-60s normal
○	0-30s gestörte Schalleitung
○	Schalleitungskomponente ist mit 25dB begrenzt
○	Rinne negativ: SL-Störung>25dB
○	Praxis: „vor oder hinter dem Ohr lauter?“
○	Fehler:
►	zu geringe Andrückkraft
►	falsche Zinkenrichtung; Zinkenenden gehören mit Gehörgang in eine Linie oder senkrecht dazu
►	zu weiter Abstand
►	Störgeräusche >50dB
►	einseitige sensorineurale SH: Überleitung in Gegenohr, kann als „Rinne negativ“ fehrlinterpretiert werden
►	bei Kindern bei SLSH bis 35dB unzuverlässig
●	Weber-Versuch
○	Stimmgabel wird oben auf den Scheitel gesetzt
○	Schall wird über Knochenleitung gehört
○	auf einer Seite lauter: „Lateralisation“
○	sensorineuraler SH: Ton (oft unsicher) in gesundes Ohr lateralisiert, bei stark überschwelligen Reizen aber auch in schlechteres (Innenohr-SH)
○	bei der Schalleitungsstörung in betroffenes Ohr, da die dämpfende Wirkung eines gesunden Mittelohrs auf dem kranken Ohr wegfällt: der Patient lateralisiert zur kranken Seite, z.B. bei fixierter Kette bei Otosklerose (Abflußstörung)
○	Lateralisation: beruht auf Unterschieden der Intensität, Zeitdifferenzen und zentralen Prozessen; noch nicht vollständig geklärt
●	Gellé-Versuch:
○	Prüfung der Beweglichkeit der Gehörknöchelchen
○	Stimmgabel auf Scheitel
○	mit Politzer-Ballon im Gehörgang wird wechselnd Druck gegeben und nachgelassen.
○	heute meist mit Knochenleitungshörer und Typanometer
○	bei beweglicher Kette: Änderung der Lautheit eines auf Knochen
○	keine Schwankungen: Zeichen für Stapesfixation
| Gehör | Rinne (LL>KL) | Weber (Lateralisation)
| | rechts | links | rechts | links
beidseitig | normal | + | + | -> | <-

Schalleitungs-
schwerhörigkeit

-

-

->

<-

Schallempfindungs-
schwerhörigkeit

+

+

->

<-

rechts

Schalleitungs-
schwerhörigkeit

+

-

->

Schallempfindungs-
schwerhörigkeit

+

+

<-

•	
3.3.2.	Hörweitenprüfung
●	Standardmethode der Audiometrie
●	v.a. gutachterliche Fragestellungen
●	Flüstersprache: hohe Frequenzen, 30-40 dB 
●	Umgangssprache: mittlere / tiefe Frequenzen, 60-70 dB
●	Durchführung
○	schallgedämmter Raum
○	Lippenlesen verhindern
○	normale Umgangssprache, Residualluft-Flüstersprache
○	getrennte Prüfung beider Ohren
○	Prüfohr zum Untersucher
○	zweistellige Zahlen / viersilbige Wörter; üblich: drei zweistellige Zahlen
○	werden vom Patienten wiederholt
●	Vertäubung:
○	bei Flüstersprache 2./3. Finger in abgewandtes Ohr und schütteln (Vertäubung)
○	bei Umgangssprache schwierig (z.B. Barany-Trommel, bis 90dB, Schalldruckspitzen in bestimmten Frequenzbereichen, aber auch beeinträchtigung des Prüfohres)
●	Ergebnis:
○	Normalhöriger: Umgangssprache bis 120, Flüstersprache bis 30m => Hörweite 6m ist nicht unbedingt Normalhörigkeit
○	Angabe in m [Abb]
●	Beurteilung: 
○	normal: FS = US: 6m
○	geringgradige:
○	mittelgradige Schwerhörigkeit: US: 1-4m, FS: 0,5m
○	hochgradig: US: 0,25-1m, FS 0
○	an Taubheit grenzend: US: <0,25m
○	praktisch gehörlos: US 0 nicht gehört (a.c. ante conchae)
●	Fehlerquellen
○	unterschiedliches Prüfmaterial, unterschiedliche Sprecher (Tonhöhe, Artikulation, Dialekt)
○	Störpegel
3.3.3.	Tonschwellenaudiometrie
●	=Reintonaudiometrie
●	-> Tonaudiogramm
●	Gerät
○	Tonaudiometer, 5 Klassen [Abb]
○	erzeugt Töne unterschiedlicher Frequenz und Pegel
○	geeicht mit Kunstohr / künstlichem Mastoid
○	Wandler, Kopfhörer (offen / geschlossen), Einsteckhörer, Knochenleitungshörer, Lautsprecher
○	geschlossene Kopfhörer: bessere Abschirmung von Störschall, aber stärkere Übertragung auf Schädelknochen (-> Überhören [erklären])
○	mögliche Umgehung: Flachhörer + Schallschutzkappen
○	heute kleine Knochenleitungshörer gängig, aber große wegen besserer Frequenz, Abstrahlung und weniger Oberwellen besser
○	0,125 – 8(10)kHz, unterschiedliche Pegel [Abb]
○	Pegelvariation (nach Gerätetyp) 1,2 oder 5 dB
●	Durchführung:
○	separat re. / li. getrennt, niedrigste Pegel bei erster Wahrnehmung
○	zuerst LL über Kopfhörer, dann KL über Knochenleitungshörer
○	schallgedämmter Raum, sonst vor Allem schlechtere Ergebnisse im Tiefton-Bereich
○	angenehmer Hörersitz
○	überflüssige Bewegungen vermeiden
○	Beachten:
○	LL-Hörer genau vor Gehörgang, Haare beiseite.
○	KLH auf Mastoid, beste Stelle suchen, darf Ohrmuschel nicht berühren, Prüfohr bleibt bei KL-Prüfung offen!
○	mit Tönen zusammenfallende Reize ausschalten (Sichtblende, Vermeidung eigenen auffälligen Verhaltens (Anblicken, Bewegungen)) 
○	Einweisung:
►	„Sie hören jetzt verschiedene Töne. Sobald sie einen gerade hören, drücken Sie den Knopf / heben die Hand /...“
►	Achtung: bei Hörgeräteträgern Einweisung mit Hörgerät!
►	dann Hörgeräte / Brillen abnehmen, auch störenden Kopfschmuck
○	Beginn auf besserem Ohr (falls bekannt, bezogen auf KL-Schwelle) LL; dadurch entfällt zuerst Vertäubung, dann LL anderes Ohr, dann KL
○	Zuerst Übungsdurchgang: z.B. 1kHz 40dB, vereinbarte Bestätigung, dann 
○	Beginn: 1kHz, -10dB, Steigerung mittlere Geschwindigkeit zur orientierenden, dann weiterer Versuch langsam zur genauen Bestimmung; 0,5s<Tondauer<3s
○	Methoden (liefern gleiche Ergebnisse)
►	Eingabelungsmethode: 
▪	Beginn 10dB unter Hörschwelle, 
▪	+ 5dB bis gehört, 
▪	+5dB, 
▪	je –5dB bis nicht mehr gehört
▪	-5dB
▪	notieren: lautester nicht mehr gehörter Pegel
▪	3 ansteigende Durchgänge
▪	Ergebnis: Mittelwert der gerade gehörten Pegel
►	aufsteigende (aszendierende) Methode
▪	10dB unter Hörschwelle beginnend
▪	+5dB bis zuerst gehört
▪	-10dB
▪	wiederholen, bis 3 Antworten mit gleichem Pegel
▪	Ergebnis: geringster Pegel, bei dem in mehr als der Hälfte der Versuche gehört
●	dann 2, 4, 8 kHz, dann 6, 3, 1.5, 1, 0.5, 0.125, 0.25(, 0,75)kHz; Vorteil: Plausibilitätsprüfung durch benachbarte Werte

| re | li | Verbindung
LL | > | < | _______
KL | o | x | ------
•	
●	übrige Symbolik: siehe ausgegebene Folie AUFDP, Frau Löbert
●	Interpretation
○	sensorineurale SH
►	Hörverlust KL, keine SL-Komponente
►	früher: basocochleär, mediocochleär, apicocochleär, pancochleär
►	heute: Hochton-, Tiefton-(Baß-), Mittelton-(Muldentyp-) SH, frequenzunabhängige SH, „Kuppentyp“ (keine Vorwegnahme der Lokalisation in Cochlea)
○	SLSH
►	KL normal
►	erst ab 20dB Differenz als Mittelohrschaden zu werten
►	schwächere Frequenzabhängigkeit
►	maximale SLSH (SL-Block): 50-60dB, da Hörer dann zu Knochenschall führt
►	höhere Werte (80 bis 90dB) mit Einsteckhörern
○	kombinierte SH
►	häufig Überlagerungen von Hochton-sensorineuralen SH und SL-Komponente in tiefen und mittleren Frequenzen
►	Vorsicht bei Interpretation der KL-Hörschwelle als Ausdruck von Störung nach dem ovalen Fenster
▪	bei Stapesankylose 2kHz-Senke durch Ausfall der Gehörknöchelchenkomponente an KL
▪	auch Störungen am runden Fenster (Sekret, SH-Schwellung) führen zu KL-Störungen
●	Fehlerquellen
○	räumlich
►	Störschall, v.a. bei KL, da Prüfohr frei
○	apparativ
►	Eichung
►	Verschlechterung des Wirkungsgrades der Hörer durch unsachgemäße Behandlung
○	personell
►	Untersucher muß Fehler erkennen
▪	falscher Hörersitz, insbesondere falls KL<<LL 
▪	falsche KLH-Position (bis 25dB Unterschied)
▪	mangelhafte Instruktion (z.B. Hörangabe erst bei überschwelligem Ton)
▪	überhören (Wahrnehmung am Gegenohr, meist bei KL) => Vertäubung
▪	statt Hör- Vibrationswahrnehmung
▪	Simulation, Aggravation, Dissimulation
▪	Tinnitus, Schwellenschwund, Nebengeräusche; Besserung durch gepulste Töne möglich (Pause <0,5s); auch bei Kindern wegen Aufmerksamkeit
▪	falsches Tempo (z.B. Reaktionszeit bei Alten / Kranken) -> Überfahren der Hörschwelle
▪	Kompression des Gehörgangs durch Kopfhörer
▪	Luftschallabstrahlung des KL-Hörers (Schallschutzstöpsel in hohen Frequenzen schaffen Abhilfe)
●	Überprüfung
○	Audiometer mindestens 1x wöchentlich von Normalhörendem abgehört
○	jährliche Eichung durch Audiometerdienst
3.3.3.1.	Überhören und Vertäuben:
●	Überhören
○	[Def] Hören des Prüfreizes auf Gegenohr
○	KL stets in beide Ohren
○	auch LL Überleitung in Gegenohr (vibrieren des Ohrkissens)
○	Überleitungsverluste (von Stelle der Anregung bis Innenohr Gegenseite)
►	Luftleitungshörer mit Flachgummikissen: 40-50dB
►	Einsteckhörer: 80-90dB
►	Knochenleitungshörer: 0-15dB
○	bei jedem TSA überlegen, ob Hörleistung des richtigen Ohres widergespiegelt
○	berücksichtigen:
►	Überhören immer über KL
►	Höhe der Überleitungsverluste
►	unterhalb KL-Schwelle kann Ton nicht gehört werden
►	Überhören ist immer nur auf das bessere Innenohr möglich
●	Vertäuben
○	Geräusch auf Gegenohr
○	Bandbreite
►	nur die Energie im Bereich des Prüftones maßgeblich
►	in TSA meist schmalbandige, Mittenfrequenz entspricht Prüffrequenz
►	für Sprachaudiometrie breitbandige Geräusche
○	Pegel: übliche Audiometer in „dB wirksamer Vertäubung“ geeicht
○	notwendiger minimaler Geräuschpegel - Faktoren
►	berücksichtigen, daß Überhören übe KL, Vertäubung dagegen über LL
►	wichtig bei LL-Komponente
►	Okklusionseffekt: Aufsetzen des Hörers verbessert Knocheleitungshörschwelle v.a. im Tieftonbereich
►	I_min=Pegel des übergehörten Tones+SL-Komponente am Gegenohr+Okklusionseffekt
►	KL: 0dB, LL: 40-50dB
○	maximaler Geräuschpegel - Faktoren
►	Vertäubungsgeräusch darf Prüfohr nicht beeinträchtigen
►	LL-Überleitungsverlust in Prüfohr 40-50dB
►	I_max=Knochenleitungsschwelle des Prüfohres+40dB
●	Vertäubung praktisch
○	zuerst LL / KL unvertäubt messen
○	3 Schritte
►	entscheiden, welche Hörschwellen durch Überhören entstanden sein können
▪	verlässliche Seitenangabe des Patienten
▪	LL-Hörschwelle: Überleitungsverlust ca. 50dB => Vertäuben wenn Differenz KL_Gegenseite-LL_Prüfseite >45dB und KL_Gegenseite besser
▪	KL-Hörschwelle: Überleitungsverlust 0dB; KL-Hörschwelle unsicher, wenn KL-LL Prüfseite>10dB und KL auf Prüfseite nicht deutlich besser ist (~10dB), da durch 5dB-Messabweichungen pro Seite dennoch übergehört sein kann.
►	Bestimmung I_min und I_max
▪	I_min; I_max vor Allem bei SL-Komponente Vertäubungsohr
▪	Vertäubung nur möglich, wenn I_max>I_min
►	Wdh. Hörschwellenmessung
▪	verschiedene Verfahren
▪	Grundregel: Hörschwelle sinkt durch Vertäubungsgeräusch so lange ab, wie sie durch Überhören zustande kommt
▪	oberhalb Hörschwelle des Prüfohres: konstant
▪	[Abb: Unter- Übervertäubung]
●	Vertäubung a la BA
○	Vertäubung der Seite mit besserer KL bei KL-Seitendifferenz >=0dB UND KL-LL>10dB
○	Vertäubung Gegenohr bei KL_Gegenohr-LL_Prüfohr>50dB
○	Vertäubung mit LL-Hörer
○	Schmalbandrauschen
○	Beginn: 
►	KL-Vertäubung: 10dB über LLGegenohr
►	LL-Vertäubung 20dB über LLGegenohr
○	über 50dB Gefahr der Übervertäubung durch Überleitung in Prüfohr
●	Grenzen der Vertäubung
○	maximale SL-Komponente bds.
►	z.B. einseitiger SL-Block + Gehörlosigkeit Gegenseite
►	bei starker SL-Komponente Einsteckhörer verwenden (80-90dB Überleitungsverlust)
►	mögliche Information über Innenohr: ECochG / psychoakustische Methoden
►	psychoakustische Methoden:
▪	Nullmethode: Wahrnehmung eines Tones über KL kann durch LL-Ton gleicher Frequenz, aber entsprechend anderer Amplitude und Phase ausgelöscht werden
▪	Änderung der Lateralisation: überschwelliger Ton auf beide Ohren; Gegenohr konstant gehalten, Prüfohr geändert -> Pegel, bei dem sich Lateralisation verschiebt Hinweis auf Innenohrfunktion
▪	über KL angebotenes Geräusch kann Hörschwelle für LL-Ton verändern; Ausmaß der Änderung hängt von Innenohrfunktion ab
○	Begrenzung seitens des Gerätes
►	bei ausgeprägten Hörschäden notwendiges Vertäubungsgeräusch außerhalb der Gerätebegrenzung
○	Hörsturz
►	bei Knochenleitungsmessung oft hohe Pegel nötig; Innenohrschäden des besseren Ohres möglich
○	Kinder
►	unter 6 Jahren schwierig, Vertäubungsgeräusch und Ton auseinanderzuhalten
►	Ergebnisse unter Vorbehalt
●	Nachtrag Begriffe: 
○	Vertäubung: über Gegenohr
○	Verdeckung: gleiches Ohr
○	Maskierung: für Alles
3.3.3.2.	Audiogrammauswertung
●	Einteilung von Hörstörungen

Vorschlag zur Einteilung von Hörstörungen

(nach R. Schönweiler und M. Ptok: Phoniatrie und Pädaudiologie)

Nach Hörverlust im Tonschwellenaudiogramm

Normalhörigkeit | Schwelle in allen Prüffrequenzen </= 15dB HL
Leichte Hörstörung | Schwelle in mindestens einer Frequenz 15-20dB HL
Geringgradige Schwerhörigkeit | Schwelle im Hauptsprachbereich (250 – 4000 Hz) 20-30dB HL
Mittelgradige Schwerhörigkeit | Schwelle im Hauptsprachbereich 30-60dB HL
Hochgradige Schwerhörigkeit | Schwelle im Hauptsprachbereich 60-80dB HL
An Taubheit grenzende Schwerhörigkeit | Schwelle im Hauptsprachbereich 80-90dB HL
Resthörigkeit | Schwelle >90dB HL

●	Kurventypen bei Schalleitungsschwerhörigkeit
○	Modell: an Spitze fixierter schwingender Degen: Masse (Knauf), Reibung (Luftreibung), Federkraft (Klinge)
○	Ohr: 
►	Masse: Trf, Gehörknöchelchen, Innenohr
►	Reibung: Luft im Gehörgang, Innenohr
►	Federkraft: TRF, Mittelohrdruck, Gehörknöchelchenbänder
○	Versteifung
►	 [Ä/P]
▪	beginnende Otosklerose
▪	narbige Versteifung der Aufhängebänder von Hammer und Amboß
▪	Mittelohrdruckabfall durch Tubenverlegung
▪	Federkraft nimmt zu
▪	Schwingungsfähigkeit für tiefe / mittlere Töne vermindert
▪	erhöhte Resonanzfrequenz (normal: ~2kHz)
►	[S]
▪	KL normal
▪	LL-Verlust in tiefen / mittleren Bereichen
▪	ab 1-2kHz Anstieg
▪	8kHz LL-KL-Differenz 10-15dB
○	Dämpfung des Mittelohrs
►	[Ä/P]
▪	Flüssigkeit / Schleim im Mittelohr oder an Trf / Gehörknöchelchen
▪	Sero- / Mucotympanon
▪	Masse und Reibung nehmen zu
▪	Schwingungsfähigkeit für mittlere / hohe Töne vermindert
▪	erniedrigte Resonanzfrequenz
►	[S]
▪	KL normal
▪	LL-Verlust in hohen Bereichen (Achtung! Ursprünglich in M2 falsch gesagt!)
▪	500Hz LL-KL-Differenz ~10dB
▪	Abfall bis -30-40dB bei 2-3kHz, darüber gleichbleibend
►	[Ä/P]
▪	Verschluß des äußeren Gehörgangs
►	[S]
▪	nicht vom Dämpfungstyp unterscheidbar
▪	KL bei Gehörgangsverschluß im Hochtonbereich sogar etwas verbessert
○	Blockierung des Mittelohrs
►	[Ä/P]
▪	fortgeschrittene Otosklerose ohne Innenohrbeteiligung
▪	Stapeseinmauerung 
▪	Masse, Reibung und Dämpfung nehmen zu
▪	Schwingungsfähigkeit für mittlere / hohe Töne vermindert
▪	erniedrigte Resonanzfrequenz
►	[S]
▪	Abflachung der Hochtonbevorzugung des Versteifungstyps
▪	schließlich in allen Frequenzbereichen gleiche KL-LL-Differenz
▪	KL: Carhart-Senke (-mulde) mit max 15dB bei 2kHz erst bei aufgehobener Stapesbeweglichkeit; schalleitungsbedingt
▪	LL-Verlust in tiefen / mittleren Bereichen
▪	<= 500Hz LL-KL-Differenz ~10dB
▪	Abfall bis -30-40dB bei 2-3kHz, darüber gleichbleibend
►	[Ä/P]
▪	Kettenunterbrechung + Trf-Zerstörung
▪	Impedanzanpassung entfällt
▪	Schalleitung auf ovales Fenster
►	[S]
▪	pantonal LL -40-50dB
►	[Ä/P]
▪	Kettenunterbrechung, Trf intakt
▪	Impedanzanpassung entfällt
▪	Trf dämpft Übertragung auf ovales Fenster
►	[S]
▪	pantonal 60dB
▪	pathognomonisch für Luxation / Unterbrechung Amboß-Steigbügel
▪	Trf-Defekte
►	[Ä/P]
▪	kleine Defekte: Reibung erhöht, Fläche verkleinert
▪	Druckwirkung aud Innenseite Trf
▪	Federwirkung der Paukenhöhlenluft vermindert
▪	evtl. zusätzlich narbige Fixationen (entzündliche Defektgenese)
▪	Schall trifft entweder vorwiegend auf ovales oder auf beide Fenster (Paukenarchitektur, Trf-Reste) => unterschiedliche Perilymphbewegungen
►	[S]
▪	großer Defekt: LL-KL-Differenz in allen Frequenzen etwa gleich
▪	durch Lokalisation des Defekts / narbige Versteifung unterschiedliche Ausmaße und Frequenzgänge
▪	Totalverlust: Töne unterhalb 2kHz 25-35dB oberhalb besser
▪	bei narbig-sklerotischer Vermauerung des ovalen Fensters Schalleintritt über rundes Fenster => pantonale SLSH 40-50dB
●	Kurventypen bei Schallempfindungsschwerhörigkeit
○	Hochtonschwerhörigkeit
►	[Ä/P]
▪	häufigste [U]: chronische Lärmexposition
►	[S]
▪	Hochtonsenke / -mulde, max. 4kHz / 3-6kHz
▪	später zunehmende Abflachung -> Hochtonabfall
▪	Senke spricht für Lärmgenese, Abfall ohne Senke schließt sie nicht aus
▪	erschwerend: Ohrgeräusche
►	[Ä/P]
▪	Knall, Explosion, stumpfe Schädeltraumen
►	[S]
▪	je stärker mechanische Komponente, desto geringer Senke, desto weiter Abfall in Tieftonbereich
▪	Zerreißung -> Ausfall
►	[Ä/P]
▪	Entzündungen, toxisch, genetisch, frühkindlich erworben
►	[S]
▪	Hochtonabfall
▪	Erwartung: je länger stationär, desto unwahrscheinlicher progredient
○	Mitteltonschwerhörigkeit
►	[Ä/P]
▪	meist hereditär
►	[S]
▪	hohe / tiefe Frequenzen weniger betroffen
▪	Prognose durch Familienannamnese
▪	Hörverfall meist bei Übergang in Mitteltonmulde / Hochtondiagonalabfall
▪	Tiefton- / pantonale SH
▪	zusammen, weil Flachverlauf oft aus Tiefton-SH
►	[Ä/P]
▪	anfänglich bei Mb. Meniere
►	[S]
▪	Tiefton-Tinnitus
▪	Schwindel (kann wesentlich vor oder nach SH auftreten)
►	Schwierigkeiten
▪	bei Prüfung mit großen Lautstärken Knochenleitung: im Tieftonbereich Oberwellen -> Wahrnehmung
▪	KL>>LL: wahrscheinlich Fühlwert
▪	Anhaltspunkt: gehörte KL Stirn 10 dB schlechter als Mastoid; Fühlwerte gleich
▪	Hören kann von Ohrgeräusch beeinträchtigt sein
▪	Tiefton-SH oft partiell rückbildungsfähig
►	[Ä/P]
▪	auch bei neuralen SH
►	[S]
▪	flacher Verlauf
▪	Hörermüdung
▪	bessere Ergebnisse mit gepulsten Tönen
●	DESHALB (allgemein für TSA): Dauerton vorzuziehen, da sonst diagnostisches Kriterium (Adaptation und Hörermüdung) verloren geht
●	kombinierte SH
○	[Ä/P]
►	SL+SE-SH
►	chron. Otitis -> toxischer Schaden
►	Otosklerose -> Beteiligung Labyrinthkapsel
○	[S]
►	KL zwischen LL und 0dB
►	Innenohrkomponente meist Hochton
○	beachten
►	KL-Komponente bei Otitis media muß nicht Innenohrkomponente sein (Beeinträchtigung des runden Fensters durch Erguß)
►	verschwindet nach Ergussbeseitigung
►	bei Otosklerose: Beteiligung Labyrinthkapsel + beginnende Stapesfixierung
▪	-> immer Innenohr-SH + Versteifungstyp (Dämpfungstyp unmöglich)
3.3.3.3.	Bekesy-Audiometrie
●	Automatische Audiometrie
●	nur Luftleitung
●	mit einer Frequenz zum Nachweis des Hörschwellenabfalls bei Hörermüdung
●	mit verschiedenen Frequenzen zur Erstellung des normalen Audiogramms
●	mit Dauer- und Impulston
●	Ablauf:
○	Beginn mit leisem Ton
○	automatische Lautstärkeerhöhung
○	wenn gehört, Taste drücken, bis nicht mehr gehört
►	Lautstärke wird während Tastendruck vermindert
○	Loslassen -> erneute Lautstärkeerhöhung
○	Wiederholung des Vorgangs
●	Einstellmöglichkeiten:
○	Zeit pro Frequenz (Okt./min, 0,5)
○	Lautstärkeänderung (db/s, 2,5)
○	Vertäubung (manuell oder Wert)
○	Pause (200ms)
●	Ergebnisse:
○	Audiogramm mit Dauer- und Pulston
○	bei Hörermüdung / pathologischer Adaptation: Hörschwellenabfall bei Dauerton
○	guter Simulantentest (Reproduzierbarkeit der Kurven
●	Probleme
○	ermüdend für Pat. und Untersucher
○	erfordert gute Auffassungsgabe des Pat.
3.3.4.	Überschwellige Methoden
●	Untersuchte Bereiche
○	Lautheitsfunktion
○	Intensitätsunterscheidungsvermögen
○	Frequenzunterscheidungsvermögen
○	Frequenzauflösungsvermögen
○	Adaptation und Ermüdung
○	Verdeckung
○	zeitliches Auflösungsvermögen
○	binaurale Integration und Separation
3.3.4.1.	Lautheitsfunktion – Lautheitsausgleich (Recruitment)
●	Bei Normalhörendem: Lautheit abhängig von Lautstärke / Schallpegel
●	bei sensorineuralen Hörschäden eventuell völlig verändert
●	bei Innenohrschäden: Recruitment
●	bei retrocochleären Schäden: negatives Recruitment
●	Untersuchung mittels:
○	Intensitätsb
○	binauralem Lautheitsvergleich (Fowler)
○	Lautheitsskalierung
○	Stapediusreflexschwelle
●	Intensitätsbreitenmessung
○	Veränderung der Lautheitsfunktion aus Dynamikbereich geschlossen
○	Hörschwelle und Unbehaglichkeitsschwelle bestimmt
○	Unbehaglichkeit: Übergang von „noch angenehm laut“ zu „zu laut“ (normal: ca. 100dB)
○	Schmerzschwelle: Übergang von akustischer zu taktiler Empfindung in der Tiefe des Ohres
○	(auch mit Geräuschen und Sprache möglich)
●	bei geringerem Abstand, auch in bestimmtem Frequenzbereich:
○	“eingeschränkter Dynamikbereich”
○	Lautheitszunahme bei Pegelerhöhung stärker als bei Normalhörendem
○	bei mittel- und hochgradiger Hörstörung keine Aussage möglich, da Unbehaglichkeitsschwelle außerhalb Meßbereich
○	erscheint leicht, geht aber nahe an die Grenze des Zumutbaren / Erträglichen
○	schwellennähere Tests zu bevorzugen
●	binauraler Lautheitsvergleich (Fowler) 
○	nur bei einseitiger Innenohrschwerhörigkeit >20dB und gegenseitig Normalhörigkeit sinnvoll
○	abwechselnd Töne zunehmender Lautstärke auf beide Ohren
►	überschwellig
►	Beginn: Prüfton 20dB über Hörschwelle gesundes Ohr
►	+10/20dB
►	Notieren des Pegels gleicher Lautheit am Gegenohr [Abb 4.11]
○	? kommt es bei lauteren Tönen zum Lautheitsausgleich?
○	=> Recruitmentnachweis
►	vollständig: gleiche Lautheit wird erreicht
►	Hyperrecruitment: Überschießen
►	negativ: kein Recruitment, Differenz bleibt
●	monauraler Lautheitsvergleich (Kingsbury)
○	Wechseltonverfahren
○	1000Hz als Vergleichston
○	Vergleich mit Ton aus geschädigtem Frequenzbereich (z.B. 2000/3000Hz)
○	bei Lautheitsausgleich: Recruitment nachgewiesen
○	bei neuraler Schädigung: Lautheitsunterschied bleibt bestehen
○	eher für wissenschaftliche Fragen; in Praxis meist zu wenig eindeutige Angaben des Pat.
●	SISI (short increment sensitivity index)
○	Erkennung der Anzahl von Amplitudenmodulationen
○	Frequenz mit 40<HL<80dB (nach Reintonaudiogramm), 20dB über Hörschwelle; keine Bereiche mit extremen Hörverlusten (Gefahr der Hörermüdung)
○	Anzeige per Taste oder Handzeichen
○	Einübung: 5-Sekunden-Abstände, Erhöhung um 4 bzw. 2dB
○	Test: 20x5s Dauerton, 0,2s Anhebung +1dB
○	Bei 0 oder 10 Wahrnehmungen der ersten 10 Anhebungen Abbruch = Ergebnis 0 / 100%
○	0-20% normal oder retrocochleäre Störung, >80% cochleär
●	Pegelunterschiedsschwelle (Lüscher-Test)
○	Vergleich zweier durch kurze Pause getrennter Töne
○	Bestimmung der Intensitätsunterschiedsschwelle
○	500ms Ton / 200ms Pause
○	z.B. 30dB überschwellig
○	</= 1dB: cochleär
○	>1dB: retrocochleär, bis extreme Werte
●	Frequenzunterschiedsschwelle (Tuningkurven)
○	Frequenzunterschiedsschwelle: kleinste vom Ohr unterscheidbare Tonhöhenschwankung
○	Frequenz / Tonhöhenempfindung analog Lautstärke / Lautheit
○	Messung „psychoakustischer Tuningkurven“
○	Erkennung eines Tones, wenn er von benachbarten Tönen verdeckt wird
○	überdeckender (Dauer-)Ton so lange gesteigert, bis zu erkennender (gepulster)verdeckt wird
○	Testfrequenzen: 500Hz, 4kHz
○	Pulstöne 10dB überschwellig
○	Pat: Angabe, wann gepulster Ton gerade unhörbar wird
○	Mindestabstand bei 500 Hz: 40Hz (460/540)
○	entspricht Abstand auf Basilarmembran
○	minimal 0,08mm, max. zum Apex 0,57, zu Fenstern 0,48
○	Ziel: Aufdeckung von Frequenzselektionsstörungen, die evtl sogar Sprachaudiometrie entgehen (dort auch zentrale Leistungen einbezogen)
○	-> Aussage über innenohrfunktion
3.3.4.2.	Adaptation / pathologische Adaptation / Hörermüdung
●	Adaptation: Anpassung des Gehörs an Schallereignisse
○	Nachlassen der Wahrnehmung bei Dauerreiz: peripherer Rezeptor (Ermüdung: zentral)
○	maximal während erster Minute des Schallreizes
○	Anstieg bis zur dritten Minute, dann konstant
○	linearer Zusammenhang zwischen Pegel und Adaptation
○	Rückbildung innerhalb 1 Min
●	pathologische Adaptation und Hörermüdung tw. Verschieden verwendet, aber nicht klar getrennt
●	Carhart-Test
○	Dauerton bei Schwellenbestimmung -> verschwindet wieder
○	10-25dB: pathologische Adaptation
○	>25(30dB) in 60s: Hörermüdung
●	Békésy-Audiometrie
○	automatische Audiogrammschreibung, vom Patienten durchgeführt
○	Vergleich Hörschwelle gepulster / Dauerton
○	normal: etwa gleich
○	Innenohrstörung: geringe Separation
○	Neuralstörung: starke Separation
●	Adaptogramm nach Feldmann
○	in der Praxis unüblich
○	Dauerton mit 80dB
○	in Minutenabstand Prüfung der Verdeckbarkeit durch Geräusch
○	zuerst 80dB
○	falls abnehmend (60, 50, 40dB...) -> Hinweis auf Ermüdbarkeit, beginnende Hörnervenstörung
●	Reflex-Decay
○	Untersuchung 10dB über Stapediusreflexschwelle
○	auch am gesunden Ohr nachweisbar: 10s 4kHz: nähert sich null, 20kHz ½, 1kHz 2/3
○	pathologisch: 5s 1kHz um >1/2, 500Hz um >1/3; 2/4kHz wenig sinnvoll
3.3.4.3.	Geräuschaudiometrie (Langenbeck) [Abb. 4.16]
●	Mithörschwelle bei gleichzeitigem Angebot eines Geräuschs am gleichen Ohr bestimmen
●	erst TSA
●	dann über KH Geräusch (z.B. 50dB)
●	erneut Tonschwelle bestimmen
●	Wiederholung bei mehreren Geräuschpegeln
●	Bewertung: relativer Verlauf Mithörschwelle zur Ruhehörschwelle
●	normal: Mithörschwelle parallel zur Hörschwelle, horizontal
●	sensorineurale Hörschäden:
○	Innenohrschwerhörigkeit: Wahrnehmung bei gleicher Lauststärke, Mithörschwelle wie bei Gesundem horizontal, mündet in Hörschwelle
○	neuraler Schaden: Ton erst bei größeren Lautstärken wahrgenommen
3.3.5.	Sprachaudiometrie
●	Material: 
○	CD / (Kassette): genormte Pegel
○	leicht verständliche Zahlen, schwerer verständliche Einsilber
●	apparative Voraussetzungen
○	Sprachaudiometer mit CD-Spieler
○	Verstärker
○	Pegeleinsteller (5dB-Schritte)
○	Pegelanzeige (Überprüfung der richtigen Anpassung)
○	Kontrollkopfhörer mit separat einstellbarer Lautstärke
○	KH, Einsteckhörer, KL-Hörer, Lautsprecher für freies Schallfeld (binaural)
●	Indikationen
○	Verbesserung der Sprachverständlichkeit bei Hörgeräteversorgung
○	Beurteilung der Sprachverständlichkeit nach op. Eingriff
○	Begutachtung
○	Topodiagnostik
●	Begriffe und Größen
○	Sprachschallpegel: größter Impulsschallpegel eines Wortes ohne Frequenzbewertung
○	Freifeldentzerrung: andere Bedingungen bei Lautsprechern im freien Schallfeld => Anpassung der Sprachübertragung durch Freifeldentzerrung
○	Kalibrierung: mit auf Tonträger aufgezeichnetem Eichsignal und Pegelmesser (Abweichung bei 70dB <= 2dB)
○	Bereich des Sprachschallpegels: Lp 0-90dB, KH 0-120dB
○	Frequenzbereich: 125-8000Hz
●	Dem Patienten wird Sprache angeboten
●	er wiederholt oder zeigt
●	Untersucher erfaßt Übereinstimmungen
●	Beurteilung durch Vergleich mit normalhörenden Erwachsenen mit Muttersprache des Prüfmaterials
●	Zahlenverständlichkeit: Normalhörigkeit: 50% bei 18,5dB Lautstärkepegel (Sprachhörschwelle); Differenz des Patienten dazu = Hörverlust für Zahlen
●	Begriffe zur Bewertung
○	Sprachhörschwelle: Pegel, bei dem zu 50% Sprache gehört wird
○	Sprachverständlichkeitsschwelle: 50% Verständnis der Testeinheiten (Items)
○	% Sprachverständlichkeit: Prozentsatz der bei bestimmtem Pegel richtig wiederholten Testwörter
○	% maximale Sprachverständlichkeit: höchster Verständlichkeitswert ohne Berücksichtigung des Pegels
○	Sprachverständlichkeitskurve, Diskriminationsfunktion: Zusammenhang zwischen Sprachverständlichkeit und Sprachschallpegel
○	optimaler Sprachschallpegel: Pegel, bei dem nax. Sprachverständlichkeit erreicht wird
○	Pegel angenehmer Lautheit für Sprache: heißt so
Freiburger Sprachverständlichkeitstest
●	10 Gruppen zu 10 Zahlen: Zahlentest
●	20 Gruppen zu 20 Einsilbern: Einsilbertest (nach neueren Untersuchungen Gruppen nicht gleichwertig, müssen überarbeitet werden)
●	Prüfung über KH, erst besseres, dann schlechteres Ohr
●	Sprachverständlichkeitsschwelle = Zahlentest: 
○	50% der Zahlen verstanden: normal bei 18,5 dB
○	zuerst überschwellig mit angenehmer Lautstärke angeboten
○	dann in 5dB-Schritten abwärts bis Verständlichkeitsschwierigkeiten auftreten
○	dann volle 10erGruppe
○	alternativ:
►	Grundlage TSA
►	Patientenanweisung: Sie hören jetzt rechts/links leise Zahlen, z. B. zweiundsiebzig. Wiederholen Sie bitte laut, was Sie verstanden haben. Sie dürfen auch raten.
►	Ermittlung der Anfangslautstärke aus den Angaben des TSA:                       
▪	HV500Hz + HV1000Hz/2 + 20 dB
►	wurden die ersten drei angebotenen Zahlen komplett gehört/ nicht gehört , kann der Test unterbrochen werden und der Pegel um 5 dB herunter- bzw. heraufgeregelt werden
►	mit neuem Lautstärkepegel Prüfung einer kompletten Zahlenreihe (10 Zahlen) bei gleichzeitiger Dokumentation der Fehler 
►	Wertigkeit: 1 Zahl = 10%
►	ermittelten Wert in das Sprachaudiogramm übernehmen und zweiten Messpunkt mit verringerter/erhöhter Lautstärke (5 dB) ermitteln (Ergebnis unter 50%: Wdh. mit +5dB; über 50% -5dB); außer Ergebnis = 50% 
►	im Sprachaudiogrammformular Ermittlung des 100% bzw. 0% Zahlenverständisses durch parallele Verschiebung der Normkurve unter zu Hilfenahme der selbst ermittelten Werte
►	Begriff: Hörverlust der Sprache = die Lautstärkeerhöhung (Differenz zur Normkurve) die notwendig ist, damit ein Schwerhöriger ebenfalls 50% der Zahlen  versteht. Wird immer in dB angegeben.
●	Einsilbertest / Wörtertest
○	normal: 100% Verständlichkeit (=Diskrimination) bei 50dB
○	Patientenanweisung: Sie hören jetzt rechts/links  kurze Wörter, z. B. Ring oder Stock. Wiederholen Sie bitte laut, was Sie verstanden haben. Sie dürfen auch raten. Wenn es Ihnen zu laut wird, geben Sie bitte Bescheid!
○	Durchführung Variante I
►	komplettes Sprachaudiogramm:
▪	Ermittlung der Anfangslautstärke:  Pegel, wo 100% Zahlen verstanden werden
▪	Prüfung einer kompletten Einsilbergruppe/ 20 einsilbiger Wörter bei gleichzeitiger Dokumentation der Fehler
▪	Wertigkeit: 1 Wort = 5%
▪	ermittelten Wert in das Sprachaudiogramm übernehmen und danach Pegel in 15 dB – Schritten erhöhen bis die maximale Einsilberverständlichkeit – im Idealfall 100% oder Regressionspunkt erreicht ist. Dabei ist die Schmerzgrenze zu beachten!
►	Durchführung Variante II bei Gutachten:
▪	Ermittlung der Einsilberverständlichkeit bei definierten Lautstärken 60dB; 80dB; 100dB
►	Durchführung Variante III bei Hörgeräteanpassung:
▪	Ermittlung der Einsilberverständlichkeit bei definierten Lautstärken 65dB; 80dB; 95dB und 110 dB unter Beachtung der Schmerzgrenze
○	falsch, wenn auch nur 1 Laut falsch war
○	Diskrimination: maximale Verständlichkeit in %
○	Diskriminationsverlust: Anteil (%) der nicht verstandenen Worte am Punkt der maximalen Verständlichkeit
●	Prüfung mit KL-Hörer
○	wegen schlechterer Frequenzcharakteristik nur Zahlen geprüft
●	Prüfung mit Lp (freies Schallfeld)
○	wie KH, aber binaural
○	richtiger Lp-Abstand wichtig
●	Vertäubung
○	Orientierung am Tonaudiogramm
○	Differenz LLPegel Prüfohr / KL besseres Ohr >= 50dB, 500-1000Hz: 
►	Überhören, aber kein Verständnis
►	=> >= 70dB Vertäubung nötig
►	Zahlen: 50-60dB
►	Einsilber: 60-70dB
►	bis 80-90dB bei Prüflautstärken > 110dB
●	Dokumentation
○	Sprachaudiogramm
○	Vordrucke mit Normwertkurven [Abb]
●	Ergebnisse
○	sensorineurale SH
►	Zahlen über Vokale erkannt
▪	Hauptenergie ca. 1000Hz
▪	=> Sitz der Hörstörung nicht entscheidend, sondern Ausmaß der Störung bei 500-1000Hz
▪	bei Hörverlust vorwiegend in hohen Frequenzen: Hörverlust für Sprache stimmt mit Hörverlust bei 500Hz überein
▪	stets 100% Verständlichkeit erreicht (außer an Gehörlosigkeit grenzende SH / nichtorganische SH
►	Diskrimination (Einsilber) abhängig von Hochtonhörverlust (Konsonanten)
▪	100% erreicht; Diskriminationskurve meist flacher als bei Normalhörigen
▪	100% nicht erreicht, Diskrimination bleibt ab best. Pegel konstant
▪	100% nicht erreicht, Abnahme nach Pegel höchster Verständlichkeit (z.B. max. Diskrimination 70% bei 90dB = 30% Diskriminationsverlust)
○	Zusammenhang SA-TSA
►	abhängig von Art (SL / SE), Ausmaß und audiometrischem Schwellenverlauf
3.3.6.	 Simulation und Aggravation, Dissimulation und psychogene Hörstörung
●	Erwachsene und Kinder
●	Simulant: betrügt Arzt
●	psychogen Hörgestörter: täuscht sich selbst
●	Simulation
○	bewußtes Vortäuschen eines Hörschadens
●	Aggravation
○	Angabe eines größeren als des vorhandenen Hörschadens
○	demonstratives Verhalten: (Simulation / Aggravation) M 2 nicht
►	Lauschen, Stirnrunzeln, ggf. Zuwenden des „besseren“ Ohres, auffälliges Lippenlesen
►	befolgt selbst einfache Aufforderungen nicht oder bewusst falsch
►	lässt sich durch beiläufige Bemerkungen wie „Ihre Krawatte sitzt schief“ überrumpeln
►	 langwierge Hörprüfung sei ihm lästig, wiederholte Hörerabnahme („drücken“ u.a.); das tun Schwerhörige / psychogen Hörgestörte nicht
●	Dissimulation
○	Verbergen oder Verringern einer Hörstörungpsychogene Hörstörungen
●	psychogene Hörstörungen
○	nichtorganischer Hörschaden, Patient unterliegt selbst der Täuschung
○	typische Patienten
►	auffallend kooperativ
►	plötzlicher, mitunter zunehmender Hörverlust ohne organiche Ursache
►	Diskrepanz: gutes Verstehen im Gespräch <-> Befund von TSA / Sprachaudiogramm
►	unsichere Angaben, verzögerte Antworten
►	frequenzunabhängiger Hörverlust ohne SL-Komponente
►	abnorme Hörverbesserung nach vorgetäuschten operativen Eingriffen / medikamentösen Behandlungen
►	Hinweise auf psychogenes Geschehen
●	Pseudhypakusis
○	neutraler Ausdruck eines „audiologischen Antwortmangelsyndroms“, keine Unterstellung übler Absicht
3.3.6.1.	Tests
●	bei Verdacht: immer Eindruck des Glaubens vermitteln
●	Auswertung und Vergleich der Hörprüfungen
○	Vergleich der TSA mit subjektivem Eindruck des Sprachverständnisses, auch bei abgewandtem Gesicht testen!
►	Dissimulation: TSA besser als Sprachverständnis
►	Simulation / Aggravation: TSA schlechter
►	psychogene Hörstörung: Sprachverständnis meist normal, TSA schlecht
○	Diskrepanzen TSA / Sprachaudiogramm
►	Diskrepanzen Hörweite Flüster- / Umgangssprache
○	Vergleich Stapediusreflexschwelle <-> TSA
►	Stapediusreflexschwelle bei 85-90dB
►	für Töne: bei Innenohrschwerhörigkeit unabhängig vom Hörverlust, steigt erst ab etwa 50dB HL an
►	für Breitbandrauschen: steigt mit zunehmendem Hörverlust an und bleibt ab 60-70dB annähernd konstant
○	Sprachaudiogramm
►	Simulation / Aggravation: ab bestimmten Pegel wir Alles nachgesprochen, bei etwas geringeren Pegeln Nichts
►	Differenz 50% ändnis - 100% Einsilber < 20dB: Verdacht !geändert
○	Hörweitenprüfung
►	ab bestimmter Entfernung kein Zahlenverständnis, aber Befolgen von Aufforderungen (auch Intention)
○	TSA
►	Streuung wiederholter Messungen >15dB
►	=> Messung wiederholen, Frequenz willkürlich, Pegeländerung mit variabler Geschwindigkeit, Unterbrechungstaste
►	weiterer Hinweis: keine Überhörkurven; max. KL-Verlust: 20dB => schlechteres Ohr max. 20dB unter KL Gegenseite
►	~~30dB-Breitbandrauschen etwa gleiche Lautheit wie 55dB Ton => bei Aggravation / Simulation wird 25dB bessere Schwelle angegeben (bei Hörverlust gleiche Ton- / Geräuschschwelle) M 2 nicht~~
○	Bekesy-Audiogramm
►	Schwerhöriger: Dauerton- gleich oder schlechter als Impulstonkurve
►	Simulant: Impulston geringere Lautheit => schlechter als Dauerton angegeben
3.3.6.2.	Stenger-Test
●	andere Variante: Dauerton besseres Ohr 5-10dB überschwellig
●	Pegelsteigerung „schlechteres“ Ohr
●	Ergebnis:
○	ununterbrochenes Hören: tatsächliche Hörstörung
○	Simulation / Aggravation: ab bestimmtem Pegel Angabe, nichts zu hören
●	Fehlinterpretation: bei Hörermüdung auf besserem Ohr: Patient nimmt Ton auf gutem Ohr wirklich nicht mehr wahr
3.3.6.3.	Simulationsproben bei beidseitiger hochgradiger SH / Gehörlosigkeit
●	Keine Schwellenabschätzung, nur Ausschluß hochgradiger SH
●	Lombard-Test
○	beruht auf Regelkreis des Sprechverhaltens: je Störgeräusch, desto lauter
○	lautes Lesen, über KH Geräusch mit zunehmendem Pegel
○	bei hochgradiger SH: Leselautstärke konstant
○	normal / geringgradige SH: ab 70-80dB deutlich lauter
●	Lee-Test:
○	Sprechen wird durch verzögerte Wiedergabe der eigenen Sprache gestört
○	Lautes Lesen + Aufnahme + verzögerte Wiedergabe über KH
○	wenn Proband hört: Stottern, max. bei 0,1-0,2s Verzögerung
○	nicht immer aussagefähig, da sich auch manche Normalhörende nicht beeindrucken lassen
3.3.6.4.	Objektive Verfahren
●	Impedanz
●	AEP
●	OAE
3.3.7.	Tinnitusanalyse
●	Frequenzbestimmung, Verdeckbarkeit
●	[I]: Tinnitus-Masker-Anpassung, Begutachtung, therapiebegleitende Verlaufskontrolle
●	fast alle Menschen zumindest vorübergehend Tinnitus
●	Epidemiologie siehe AUPH
●	bei 1% wesentliche Beeinträchtigung der Lebensqualität
●	manchmal Ohrgeräusche von Tubenöffnung / 
●	<5min nicht pathologisch
●	>5min „prolongierter spontaner Tinnitus“
●	Einteilung nach Entstehungsmechanismus
○	objektiv
►	körpereigene physikalische Schallquelle in Ohrnähe
►	z.B. Gefäß, Muskel
○	subjektiv
►	fehlerhafte Informationsbildung im auditorischen System
►	keine physikalischen akustischen Reize
●	Einteilung nach Entstehungsort
○	äußeres Ohr, Mittelohr, Innenohr, Hörnerv, zentrales auditorisches System
●	Einteilung nach Zeitverlauf (siehe AUPH)
○	<3mon: akut
○	4.-12.mon: subakut (andere Angabe: 4-12mon)
○	>12mon: chronisch
●	Einteilung nach sekundärer Symptomatik
○	kompensiert
►	Patient nimmt Ohrgeräusch wahr, kann aber damit umgehen
○	dekompensiert
►	alle Lebensbereiche beeinträchtigt
►	Sekundärsymptome: Angstzustände, Depression, Schlaf- und Konzentrationsstörungen
►	hoher Leidensdruck ... Suizid
●	Audiometrische Messung bei Tinnitus
○	subjektive Skalierung
►	subjektive Beurteilung der Lautheit
►	Skale 0-10 oder
►	nicht gehört – extrem leise – mäßig laut – laut – sehr laut
○	subjektiver Vergleich mit akustischem Reiz (Tinnitus-Matching)
►	monaural ipsi- und kontralateral Töne, Schmalbandgeräusche, Breitbandgeräusche
►	Suche des Geräusches, das Charakter und Lautheit des Tinnitus am Ehesten entspricht
►	schlecht reproduzierbar: echte zeitliche Änderung des Tinnitus?
○	Maskierung
►	monaural ipsi- und kontralateral Töne, Schmalbandgeräusche, Breitbandgeräusche
►	Pegel bestimmen, bei dem der Pat. seinen Tinnitus nicht mehr hört
►	Aufzeichnung für Töne und Schmalbandgeräusche: „Verdeckungskurve“
►	Beurteilung: verdeckbarer eher peripher; nichtverdeckbarer oder einseitiger, über das Gegenohr verdeckbarer eher zentral
►	
○	Kompressions- und Dekompressionsversuche mit Politzer-Ballon
►	Durchführung: Olive abschließend in Gehörgang; anhaltende Kompression / Dekompression
►	Beurteilung: Bei tief- / mittelfrequentem Tinnitus (Rauschen, z.B. Mb. Meniere) -> meist Sistieren, nach 30-60sec. Wiederauftreten -> Mittelohr, Cochlea
○	Lidocain-Test
►	Stationär! kardiologische Kontrolle!
►	Test auf neuronalen Tinnitus
►	2-5mg/kg Lidocain i.v. langsam über 10min, placebo-kontrolliert
►	35%: deutliche Besserung, nach Injektionsende wieder Urzustand
►	nicht immer mit geringer Verdeckbarkeits- / Maskierungslautstärke korrelierend
○	insgesamt: keine Aussagen über Belästigung durch Tinnitus; Erhebung mittels Fragebogen
3.3.8.	audiometrische Prüfung der zentralen Verarbeitung
●	Integration, Fusion und Diskrimination
3.3.8.1.	Richtungshörtest / Integrationstest
●	Unterscheidung von Intensitäts-, Laufzeit- und Klangfarbenunterschieden
●	Integrationstest mit Geräuschen
○	im freien Schallfeld mit unterbrochenen Reintönen oder weißem Rauschen (horizontal / vertikal im Halbkreis angeordnete Lautsprecher)
○	Patient zeigt auf Lautsprecher, aus dem das Signal kommt
○	nur Beurteilung der Laufzeitunterscheidung: über Kopfhörer Signale mit Laufzeitunterschieden, Pat. beurteilt Richtung
○	Ergebnis: 
►	normal: mittig, wenn Laufzeitdifferenz <0,05ms = „Mitteneindrucksband“
►	pathologisch: Mitteneindruck bei größeren Laufzeitunterschieden, NICHT bei gleichzeitigem Schall
►	pathologisch: Mitteneindrucksband verbreitert
○	Bewertung: Richtungshören gestört bei: dysplastischer / fehlender Ohrmuschel, einseitiger Hörstörung, retrocochleären / zentralen Störungen einer Hörbahn (hier kann peripheres Gehör normal sein), insbesondere Schläfenlappen und Stammhirn
●	Integrationstest mit Sprache
○	Aufspaltung der Frequenzbänder (Binauraler Summationstest)
►	Sprachmaterial werden Bänder 500-800 // 1500-2400Hz entnommen
►	1. Durchlauf: getrennt auf beide Ohren
►	2. zusammen auf beide Ohren
►	3. wie 1.
►	normal: wenig Fehler, von1.- 3. abnehmend
►	Stammhirnläsion: viele Fehler, 2. weniger
○	binaurale alternierende Sprache
►	Sätze
►	1. Wechsel der Ohren 14/s -> 4/s
►	2. mit Wechselfrequenz nur einem Ohr angeboten
►	normal: 100% Satzverstehen
►	pathol.: Fehler bei Stammhirnläsion
3.3.8.2.	Feldmann-Test - Dichotischer Diskriminationstest
●	-> zentrale Störungen / auditive Hemisphärendominanz
●	Durchführung: 
●	1. nur 1 Ohr: Pegel mit 100% Verständlichkeit suchen
●	2. gleichzeitig verschiedene dreisilbige Wörter bds.
●	Patient wiederholt
●	Notieren der richtigen für jedes Ohr getrennt
●	eine Seite <50%: +10dB, 50-85dB: +5dB
●	Beurteilung: 
○	Normalhörende <65a: 100% bds.
○	Pathologisch: 
►	Diskriminationsverluste bds. ohne Seitendifferenz
►	seitenbetont bei Normalbefund einer Seite
3.4.	Objektive Audiometrie
●	Erfordern keine Mitwirkung des Patienten
●	besonders für Kinder, komatöse und aus anderen Gründen unkooperative Patienten geeignet
●	auch im Rahmen der audiologischen Diagnostik
3.4.1.	Impedanzmessungen
●	Messung von Amplitude und Phase des vom Trommelfell reflektierten Schalls -> Errechnung der Impedanz (= akustischer Widerstand) bzw. Compliance / Admittanz
●	zu den Größen siehe 2.1 und AUPH 1.1.1.
●	Impedanz Z = p/v Schalldruck / Schallschnelle (kg m^-2 s^-1  = akust. Ohm)
●	Compliance: Durch Steifigkeit des Systems bedingten Imaginärteil der Suszeptanz (ml, weil proportional einem starr umschlossenen Luftvolumen)
3.4.1.1.	Tympanometrie
●	praktisch alle Geräte messen nicht Impedanz, sondern Admittanz
●	Gehörgang luftdicht abgeschlossen
●	Ton mit konstantem Pegel im Gehörgang erzeugt
●	gemessen wird der erforderliche Strom, um den Pegel konstantzuhalten
●	Messung des Trommelfellwiderstandes bzw. der Trommelfellbeweglichkeit  zwischen +300 und –300(400)mm WS
●	Compliance der Messung setzt sich zusammen aus Compliance Sonde – Trf. (C1) Und Trf. / Mittelohr (C2)
●	herausgerechnet durch Messung mit -300mmWs => starres Trf, (fast) nur C1; max. Compliance = C1+C2; -C1 ergibt C2
●	Raumanforderungen: nahezu beliebig
●	Mitarbeit des Patienten: unnötig; cave: kleine Kinder!
●	Vor Messung: Otoskopie, Cerumen entfernen (Cerumen / Wassertropfen machen Ergebnis uninterpretierbar)
●	Patienteninfo: Druck
●	zum Einführen: Begradigung des Gehörgangs durch Ziehen des Ohres nach hinten oben; Sitz der Sonde ist entscheidend!
●	Reinigung der Stöpsel nach jeder Messung
●	Beurteilung: typische Tympanogramme und Ursachen:
○	Typ A: normale Tubenfunktion, lufthaltige Pauke, normaler Mittelohrdruck,  Spitze: 0 +/- 50mm WS 
○	Typ B: stark bis sehr stark eingeschränkte Beweglichkeit, kein Gipfel
►	Erguß
►	Adhäsion
►	Perforation: großes Luftvolumen, daher Kurve bei Maximalwerten
○	Typ C: Verschiebung der Spitze in den Unterdruckbereich, flacher, Trf. noch beweglich
►	Tubenverschluß
►	Ergüsse (Otitis media)
►	Adhäsionen
○	abnorm erhöht oder Doppelgipfel um +/-0
►	schlaffes Trf (zarte Narben)
►	Gehörknöchelchenunterbrechung
○	erniedrigter Gipfel um +/-0
►	knöcherne und andere Fixierungen der Gehörknöchelchen
►	NICHT bei Otosklerose
►	Tumoren
►	Adhäsivprozesse
○	Gipfel im Überdruckbereich: 
►	selten, evtl. bei beginnender Otitis media
3.4.1.2.	Stapediusreflex
●	Kontraktion M. Stapedius / tensor tympani: Compliance ↓
●	hervorgerufen durch akust. / elektr. / taktile Reize
●	verändert durch Störungen im Mittel- und Innenohr sowie bei Läsionen N. V, VII, VIII
●	acusticofacialer Reflex: [Abb.]
○	Afferenz: Mittelohr, Innenohr, Hörnerv, zentrale Hörbahn bis Olivenkomplex / Lemniscus lateralis
○	Efferenz: Verbindung zwischen Kernen der Hörbahn, N. Facialis
○	insgesamt 18-20cm, 8-10ms
○	normalerweise geschlossene Schleife mit zwei ipsi- und zwei kontralateralen Wegen
●	vorher immer Tymp; Messung erfolgt bei Compliancegipfeldruck (Einstellung erfolgt automatisch oder manuell)
●	ipsilateral: dauernd Compliance-Meßton und Reizton auf gleiches Ohr
●	kontralateral: Meßton auf Gegenohr
●	Reaktion: Verminderung der Compliance
●	Messung bei 500, 1000, 2000, 4000Hz
●	Bewertung:
○	Reflexschwelle (niedrigster Pegel des Reizes, mit dem Reflex auszulösen ist): abhängig von Reiz und Meßsystem
○	Angabe in dB HL oder bezogen auf individuelle Hörschwelle
○	Normal: Schwelle für Töne bei 90-115dB, Breitbandrauschen 75dB
○	Merkmale: 
►	Amplitude: nimmt normal mit Reizintensität zu
►	Latenzzeit: schwellennah: 150ms, stark überschwellig: 20-30ms
○	Adaptation: Zeit, in der Complianceänderung auf Hälfte des Ausgangswertes zurückgegangen ist, durch Afferenz bedingt (über 100s bei 500Hz, 0,5s bei 8kHz)
○	Artefakte: daran erkennbar, daß sie nicht mit Latenzzeit auftreten
○	Fehlen bei: 
►	Paukenerguß
►	Gehörknöchelchendefekt
►	Otosklerose
►	retrocochleärer SH
►	Facialisparese
○	manchmal auch invers bei pathologischen Veränderungen 
○	Schwellenerhöhung / Ermüdbarkeit: retrocochleäre Schäden
○	Differenz Hörschwelle – Stapediusreflexschwelle <=60dB: cochleäre SH (positives Metz-Recruitment)
●	sinnlos bei Trf-Perforation oder Tymp. ohne wesentliche Complianceänderung zwischen -300 und +200mmWs, da dann auch durch Mittelohrmuskel keine Complianceänderung
3.4.2.	Elektrische Reaktionsaudiometrie (ERA=Evoked response audiometry)
●	akustische Stimulation -> Synchronisation der Hörbahn -> Ableitung über Kopfhaut- und andere Elektroden
●	 -> Topodiagnostik
3.4.2.1.	Anatomie und Physiologie der Hörbahnen und der zentralen Verarbeitung
●	Anatomie
○	komplex verschaltet
○	mehrfach kreuzend
○	tw. vertikal parallel
○	Verlauf der afferenten Hörbahn
►	Neuriten Spiralganglion
►	cochleärer Kernkomplex des Hirnstammes: ventraler / dorsaler Nc. Cochlearis, oberer Olivenkern
►	Lemniscus lateralis / Ncc. Lemnisci laterales (Schleifenbahn + Kerne)
►	Colliculus inferior (Vierhügelplatte)
►	Corpus geniculatum mediale (medialer Kniehöcker, im Thalamus)
►	Radiatio acustica
►	primäre Hörfelder / sekundäre Hörfelder (Heschlsche Querwindung, Gyrus temporalis superior)
○	efferente Hörbahn (für ERA unbedeutend)
►	Cerebellum
►	Pons
►	Corti-Organ
●	Wellen [Abb.]
○	CM: cochlear microphonics
○	SP: Summationspotential
○	CAP: Compound action potential
○	Jewett I-V(-VII) 
○	N_0, P_0, N_a, P_a, N_b, P_1, N_1, P_2, N_2
○	Hirnstamm: ähnlich 500Hz-Halbwelle
○	Hirnrinde: ähnlich 5Hz-Halbwelle
●	Zeitverlauf
○	CM / SP: reizsynchron
○	Hörnerv 1-5ms
○	Hirnstamm bis 10ms
○	Hirnrinde 50-100(-300)ms
3.4.2.2.	Reize [Abb. 11.7]
●	Click
○	condensation = Druck / rarefaction = Sog
○	Sinushalbwelle
●	tonepip
○	nur ansteigende / absteigende Flanke der Amplitude (Hüllkurve)
●	toneburst
○	zusätzlich mit Plateau der Hüllkurve
●	Tonimpulse
○	längeres Plateau (>200ms), längere Flanken (10-25ms)
●	Vertäubung
○	bei entsprechender Seitendifferenz
○	Überhören auszuschließen bei Ableitung vom Innenohr / Nc. cochlearis
3.4.2.3.	Einteilung der AEP
●	[Abb: Zuordnung der Wellen zu anatomischen Strukturen]
●	CM / SP /CAP
○	in ECochG untersucht
○	Antwort der Haarzellen
○	CM: 
►	Form entspricht Reiz: Tonebursts, z.B. 2-2-2ms, 2000Hz, 20/s
►	überwiegend von äußeren Haarzellen
○	SP
►	hält für Dauer des Reizes an
►	aus nichtlinearen Schwingungen der Basilarmembran
►	nur bei großen Reizintensitäten
►	normal: negatives SP, <=30% CAP
►	sensorische SH ohne Hydrops: SP rel. verringert
►	Mb. Meniérè: SP rel. Vergrößert
○	CAP
►	CAP gemessen zwischen neg. und pos. Spitze [Abb. 11.20]
►	= Jewett I
►	beginnt mit Übertritt des Neurotransmitters aus Haarzelle an afferente Faser
●	frühe (FAEP 0-10ms)
○	Jewett I-VII [Abb]
►	beginnen mit CAP=Jewett I
►	J II-V: oberflächenpositive schnelle Hirnstammpotentiale
►	J VI / VII: Ggl. geniculatum mediale, primäre Hörstrahlung
►	Reiz:
▪	Click: Halbwelle eines hochfrequenten Tons (min. 2000-4000Hz) o. Rechteck mit 100µs-Plateau
▪	Reizfolge 10-30/s (höhere: Latenzverlängerung)
▪	nur Sogimpulse: Latenz JI etwas kürzer, IV. Welle im IV/V-Komplex deutlicher; Druckimpulse: Amplitude JI größer (wichtig für Audiometrie)
▪	abnehmende Reizlautstärke -> Latenz JI verlängert
▪	verschiedene Lautstärken oder stark überschwellig
►	Ergebnisse
▪	Latenzen: absolute, Interpeaklatenzen IPL [Abb. Normwerte]
▪	Amplitudenvergleich I:V
►	Bewertung
▪	IPL I-II: Intaktheit Hörnerv
▪	IPL I-III: bis oberer Olivenkomplex
▪	IPL I-V: bis unterer Vierhügel
▪	IPL III-V: weitere Eingrenzung
▪	bei Säuglingen...3a etwas längere Latenzen
▪	V:I: Ausdruck der Reifung; bei S I entwickelt, V niedrig
▫	Erwachsene >=2
▫	S <1
▫	1a <2
▫	Reifungsverzögerung nur bei verlängerter IPL und erniedrigter V/I in Bezug auf Lebensalter; Achtung bei betonter JI nach Mastoidektomie / am Ohrläppchen
○	Frequenzfolgepotentiale [Abb.]
►	Tonebursts / Dauerton mit 500Hz
►	-> Hirnstammreizantworten mit gleicher Frequenz
►	normal: Schwelle für FFR_500: 40dB
○	langsame negative Hirnstammpotentiale SN_10  (slow negative 10)
►	nicht aus neuronalen Fasern, sondern aus synaptischen Verbindungen
►	Reiz: Tonebursts 2-1-2ms, 27/s, 500, 1000, 2000, 4000Hz
►	normal: bei 15dB erkennbar, bei 30dB deutlich
►	Anwendung in Pädaudiologie
●	mittlere (MAEP 10-100ms)
○	ab 12ms nach Reiz
○	myogene Potentiale
►	erwachsene Normalhörende: 8-9ms nach Reiz beginnend
►	Artefakt bei ungenügend entspannter Nackenmuskulatur
►	diagnostisch bedeutungslos außer:
►	CAR: crossed acoustic response: ipsi- und kontralateraler Postauricularreflex
▫	Clickreize, 100 Mittelungen
▫	12-15ms -> retroauriculäre oberflächenpositive Potentiale (M. auricularis posterior)
▫	ähnliche Aussagekraft wie Stapediusreflex, auch schwellennah
▫	bislang praktisch bedeutungslos
○	neurogene Potentiale (P_0-N_b)
►	vertexpositive Anteile werden nach unten aufgetragen wie bei anderen EP (im Unterschied zu FAEP)
►	auditive Felder des Thalamus
►	weitgehend unabhängig von Vigilanz und Kooperation
►	Reiz: 500 / 1000 / 2000Hz-Tonebursts 4-20ms, z.B. 2-16-2
►	500-1000 Mittelungen
►	Antwort: No/Po – Na/Pa/Nb
►	erheblich variable Latenzen [Abb Tab 11.5]
►	schläfrig: No/Po deutlicher; wach: Na/Pa/Nb deutlicher
►	Anwendung: einseitige Gehörlosigkeit, da bds. Ableitbar; neurophysiologisch-topodiagnostische Fragestellungen, z.B bei MS
○	40Hz-Potential (40Hz-ERP event related potential)
►	Reiz: 2-2-2ms Tonebursts o. 1000Hz-Clicks
►	bei Folgerate von 40Hz: 3-4 Wellen [Abb 11.56], erste wahrscheinlich JV, folgende neurogene MAEP
●	späte (SAEP) 100-300ms
○	positive und negative Potentialschwankungen
○	zwischen 50 und 250 ms
○	N1 / P2 sind die markantesten
○	vertexpositive Anteile werden nach unten aufgetragen wie bei anderen EP (im Unterschied zu FAEP)
○	Methodik
►	gleichbleibende Vigilanz von Untersucher und Untersuchtem
►	Cz-M-Referenzableitung
►	Reiz: Töne (500-6000Hz, 300-500ms, monaural, alle 2-3s)
▪	(mit zunehmendem Intervall höhere Amplituden, max. bei 7s)
►	30-50 Reize, 20 Reize ausreichend
►	kontralaterale Vertäubung 20-30dB unter Reizlautstärke
○	Einsatz:
►	aufmerksame, wache, entspannte erwachsene Patienten
►	frequenzspezifische Hörschwellenbestimmung
►	Abschätzung der überschwelligen Hörfunktion
►	zuerst überschwellig (z.B. 90dB) (N1/P2 gut beurteilbar)
►	dann Verminderung in 20dB-Schritten, bis keine reproduzierbare Antwort mehr erfolgt
►	500-1000-3000: hinreichend zur Beurteilung des Hauptsprachbereichs
►	drastische Latenzänderungen bei Vigilanzminderung – in Audiologie nachteilig, aber gut für Arzneimittelforschung zur Beurteilung Wirkung / Nebenwirkung (Sedierung)
○	P1: bei 80dB zwischen 50 und 75ms, N1: 100-150ms, P2: 175-200ms, N2: 200-250ms
○	Sinuston: negative Gleichspannung
●	sehr späte (SSAEP) 300-1000ms
○	audiologische Wertigkeit ungeklärt
○	prästimulatorische negative Gleichspannung (PNG), Verarbeitungspotential (P300), Erwartungswelle (contingent negative Variation (CNV)
●	pathologische Veränderungen der FAEP
○	Akustikusneurinom
►	Latenzverlängerung, Amplitudenabnahme der Wellen 1-5 ... totaler Gipfelverlust
►	verlängerte IPL
►	Welle V kann auch bei kontralateraler Ableitung latenzverlängert und Amplitidenreduziert sein
○	MS
►	Latenz- und IPL-Verlängerung I-V
►	sehr variable Amplituden und Latenzen
○	vaskuläre Störungen
►	bilaterale Amplitudenminderung II-IV
►	A. labyrinthi: auch Welle I
○	RF im Hirnstamm
►	Wellenveränderungen im betroffenen Bereich
►	... Wellenabbruch
○	RF außerhalb des Hirnstammes
►	kaum Veränderungen
○	SL-Störungen
►	Latenzverlängerung und Amplitudenreduktion
►	normale IPL
●	Fehler und Artefakte
○	Technik
►	falsche Elektrodenposition
►	zu hoher Übertragungswiderstand
►	falsche Geräteeinstellung
►	unkorrektes Triggern
►	Kopfhörer defekt oder falscher Sitz
►	Raumtemperatur
○	Proband
►	einseitige Hörstörung
►	Überhören durch KL-Hörer, wenn nicht vertäubt
►	Tinnitus
►	geöffente Augen
►	Verspannung des Probanden
3.4.2.4.	Elektrocochleographie ECochG
●	Begriffe: 
○	CM: cochlear microphonics
○	SP: Summationspotential
○	CAP: Compound action potential
○	Cochlear microphonics  + Summationspotentiale reizsynchron (SL-Verzögerung)
●	Ableitmöglichkeiten
○	Nadelelektrode am Promontorium / retroauriculär [Abb.]
○	Gehörgangselektrode [Abb.]
●	Reizapplikation: 
○	Lautsprecher
○	Reiz: z.B. 2000Hz, 2ms Anstieg, 2msPlateau, 2ms Abstieg
○	20/s, Summation der Reizantworten
○	mit Sog- oder Druckphase beginnend
●	Antworten:
○	nach ca. 5ms für ca. 5ms
○	CM: gegenphasig bei Beginn mit Sog- vs. Druckphase
○	SP: für Sog- und Druckphase gleich
○	mittels Differenzverstärker:
►	Addition unterdrückt CM und hebt SP hervor
►	Subtraktion unterdrückt SP und hebt CM hervor
○	CAP gemessen zwischen neg. und pos. Spitze
○	normal: SP <=30% von CAP [Abb. 11.20]
○	sensorische SH ohne Hydrops: SP rel. verringert
○	Mb. Meniérè: SP rel. Vergrößert
3.4.2.5.	Promontoriumstest
●	Zur CI-Indikationsstellung
●	Für ECochG und PT kann gleiche Elektrode verwendet werden
○	Elektrode: etwas dickere, abgerundete Pt-Elektrode am Promontorium, auch für EcochG geeignet
●	biphasische Stromimpulse verschiedener Frequenz, Dauer und Amplitude
●	Haarzelle darf nicht, Nerv muß erregbar sein
●	CM müssen fehlen, PT muß Erregbarkeit des Nerven zeigen
●	Beurteilung: gute Voraussetzungen für Cochleaimplantat bei auditiver Wahrnehmung, großem Abstand zwischen Empfindungs- und Unbehaglichkeitsschwelle und guter Unterscheidung in Bezug auf Amplitude (->Lautheit), Frequenz (Tonhöhe) und Dauer
●	weder CM noch PT: neurale + Corti-Schädigung, z.B. durch Meningitis
●	auch zur Lokalisation von einseitiger Ertaubung sinnvoll: plötzliche Ertaubung im Kindesalter („Mumpsertaubung“) früher als neural angesehen, aber: PT +, CM -
●	Ableitung AEP: Promontorium / am Trf.
3.4.3.	Otoakustische Emissionen (OAE)
●	akustische Signale niedriger Intensität
●	von kontraktionsfähigen äußeren Haarzellen
●	Messung mittels hochauflösender Gehörgangsmikrophone
●	spontane (SOAE)
○	etwa bei 50% jugendlicher gesunder Ohren; etwa 1-5kHz, 0-30dB SPL, selten bis 45dB und von Umgebung hörbar!
●	transitorisch evozierte (TEOAE)
○	2,5ms Clicks als Reiz -> nach 2,5-20ms Eigenschwingungen der Basilarmembran mit empfindlichen Mikrophonen im Gehörgang ableitbar
○	Im Frequenzbereich mit ableitbaren TEOAE Hörverlust 0-max. 30dB; bei Hörverlust >35dB bei 0,5-4kHz keine TEOAE
○	können mit zunehmendem Alter auch ohne Hörverlust fehlen
○	[I]: nichtinvasives Screeningverfahren bei Kindern (auch Säuglingen), Therapiekontrolle beo cochleären Hörstörungen, z.A. Aggravation / Simulation, Nachweis von Haarzellschäden durch Lärm / ototoxische Medikamente u.a., DD cochleäre / retrocochleäre Schäden
●	Distorsionsprodukte (DPOAE)
○	Schallaussendungen der äußeren Haarzellen, die bei Stimulation mit zwei Tönen (Primärtöne) entstehen.
○	gewählt werden benachbarte Töne, damit sich die Wanderwellen überlappen
○	äußere Haarzellen verstärken schwellennahe Signale, dabei entstehen Verzerrungen (Distorsionen) des Tongemisches -> Messung im Gehörgang, vom Geübten auch hörbar.
○	frequenzspezifische Auslösung in schmalen Cochleaarealen -> ortsspezifische Erfassung (Amplitude in geschädigten Bereichen geringer) -> objektives Audiogramm, leistungsfähigste Methode der objektiven Cochleauntersuchung
○	Bsp. benachbarter Töne:
►	f1: 1000Hz
►	f2: 1220Hz
►	fDP=2f1-f2=780Hz
○	Messung:
►	DP-Gramm (Abb. 7.8)
►	anhand Normalwerten bei Gesunden
►	DP-Gramm: Maximum um 1,2, Minimum um 2-3, Maximum um 5,7kHz
►	im Alter abnehmende Amplitude
○	bei SLSH:
►	bei Mittelohrunterdruck gerinere Amplitude, bei flachem Tymp keine DPOAE
►	auch bei anderen schweren SLSH keine DPOAE
○	sensoneurale SH
►	bis 20dBHL praktisch immer DPOAE
►	nicht mehr nachzuweisen ab 35dBHL bei geringen Reizpegeln, 60dBHL bei hohen
3.5.	Pädaudiologie
3.5.1.	Ätiologie und Genese
●	= Ursachen / Kr
●	Ursachen erblicher Schwerhörigkeiten, z.B. angeborene Schwerhörigkeiten in der Familie, Störungen der Erbsubstanz wie beim Down-Syndrom 
●	Ursachen pränatal erworbener Schwerhörigkeiten, z.B. bei der Mutter bestehende/ bestandene Rötelninfektionen, Syphilis, Toxoplasmose, Behandlung der Mutter mit ototoxischen und teratogen wirkenden Medikamenten, stärkere vaginale Blutungen und sonstige Sauerstoffmangelzustände, Diabetes mellitus, Alkoholabusus der Mutter
●	Perinatale Ursachen (um die Geburt herum), z.B. Geburtsgewicht <1500g, Infektionen wie Meningitis, Fruchtwasseraspiration (Einatmen von Fruchtwasser bei der Geburt), sehr starke Gelbsucht 
●	Postnatale Ursachen (nach der Geburt), wie Meningitis, Masern, Mumps,
●	Schädeltrauma (-verletzung), Behandlung mit ototoxischen Medikamenten 

3.5.2.	Höruntersuchungen
●	angelehnt an die typischeVorsorgeuntersuchungen U 2 bis U 7
●	- U 2 (3. – 10. Lebenstag)
○	Hörtest für zu Hause: Lidreflex / Mororeflex bei überschwelligen Geräuschen, Bewegungsänderungen in der Mimik, Augenweitstellungen bei Beschallung vorhanden.
○	Subjektive Audiometrie: Reflexaudiometrie, Reaktionsaudiometrie
○	Objektive Audiometrie: ALGO 2 (BERA),TOAE (Echoscreen)
●	- U 3 (4. - 6. Lebenswoche)
○	Hörtest für zu Hause: Aufschrecken bei lauten Geräuschen und Verhaltensänderung, Blinzeln bei unerwartetem, lautem Geräusch (Lidreflex), Beruhigung bei Zuspruch durch die Mutter, Lauschen auf den Ton eines Glöckchens, Augenbewegungen in Richtung der Schallquelle.
○	Subjektive Audiometrie: Reflexaudiometrie, Reaktionsaudiometrie mit Knochenleitungshörer, Lärmtrommel (Baranytrommel)
○	Objektive Audiometrie: ALGO 2, TOAE, Stapediusreflexmessung, BERA
●	- U 4 (3. - 4. Lebensmonat)
○	Hörtest für zu Hause: Versuch den Kopf in Richtung auf eine Schallquelle zu drehen, sichere Augenbewegungen zur Schallquelle, Lauschen auf einen Ton, Aufwachen beim Eintreten in das Schlafzimmer oder Herantreten an das Bettchen (ohne Berührung), Beruhigung durch Ansprache / Musik, Versuch mitzusprechen, wenn die Mutterstimme zu hören ist, Suchen der Schallquelle, wenn das Geräusch von der Seite kommt.
○	Subjektive Audiometrie: Reflexaudiometrie, Knochenleitungsaudiometrie, Richtungshörprüfung rechts-links, Lärmtrommel,
○	Objektive Audiometrie: ALGO 2, TOAE, BERA Stapediusreflex
●	- U 5 (6. – 7. Lebensmonat)
○	Hörtest für zu Hause: Interessiertes Beobachten der Gespräche in der Umgebung, Reaktion auf Zuruf, Suchen und Finden der Schallquelle seitlich und unten, deutliches Lauschverhalten, Freude an Musik ( Lächeln und Schaukeln), weiter Lautieren, wenn Musik und Sprache plötzlich aufhören, vermehrtes Lallen melodisch (2.Lallphase).
○	Subjektive Audiometrie: Knochenleitungsaudiometrie, Richtungshörprüfungen-rechts-links-unten, Reaktionsaudiometrie, Lärmtrommel, Schreckreaktion
○	Objektive Audiometrie: TOAE, Stapediusreflexmesssung, BERA
●	- U 6 (10. - 12. Lebensmonat)
○	Hörtest für zu Hause: Verstehen von Verboten, Reaktion auf leise Zusprache (bei 1-2 m Entfernung), Reaktion auf Musik mit Suchen der Schallquelle seitlich, unterhalb und oberhalb der Ohren, verständliches Sprechen von 1-2 Wörtern, Verdoppelung von Silben, Sprechen mit sich selbst.
○	Subjektive Audiometrie: Richtungslokalisation (alle Ebenen), Verhaltensbeobachtungs-/ Ablenkungs-Audiometrie, Lärmtrommel
○	Objektive Audiometrie: TOAE, Stapediusreflex, BERA
●	- U 7 (21. - 24. Lebensmonat)
○	Hörtest für zu Hause: Verstehen von Flüstern und leise gesprochener Aufforderung (1 m Abstand: Wo ist die Mama?- Wo ist deine Nase?); Verstehen, wenn leise in das Ohr gesprochen wird (Gib mir den Ball), Verstehen zweier kleiner Aufträge, wie: Hol das Auto und bringe es dem Papa.
○	Subjektive Audiometrie: Spielaudiometrie (Konditionierungsaudiometrie)
○	Objektive Audiometrie: TOAE, BERA, Stapediusreflex
3.5.3.	Akustische Stimuli für Kleinkinder
●	Tonre
○	gepulste Sinustöne, Wobbeltöne, interessante Geräusche (Pfeifen, Hundegebell, Säuglingsgeschrei, Kinderlieder)
●	Barany-Lärmtrommel
○	NG / Sgl. mit Olive 5cm vor Ohr weckbar
○	ab 4. Monat mit 2 Lärmtrommeln auch Richtungshören überprüfbar (seitlich)
○	7 Monate: unten lokalisierbar
○	13 Monate: oben lokalisierbar
●	Glocke / Tamburin
●	Gasdruck-Signalhorn
○	über 120dB, lauteste verfügbare Schallquelle
○	bei V.a. Taubheit oder zur Feststellung von Resthörigkeit bei pathol. BERA
3.5.4.	Reflexprüfungen
●	Acustico-palpe-Reflex
○	Aurikolo-palpebral-Reflex, der oberhalb von 80 dB Lautstärke auslösbar und durch ein Schließen der Augenlieder (Lidreflex) gekennzeichnet ist. Als Reize sind Rasseln, Trommeln oder Händeklatschen geeignet. Dieser Reflex ist bei 96 % der gehörgesunden Kinder nachweisbar und bleibt während des gesamten Lebens in abgeschwächter Form erhalten
●	Schreckreflex nach MORO
○	Schreckreflex, auslösbar bis zum Ende des 4. Monats. Dieser Reflex wird ebenfalls durch überschwellige akustische Reize (=Reize, die in ihrer Lautstärke oberhalb der Hörschwelle liegen) ausgelöst, z.B. durch eine Lärmtrommel

3.5.5.	Screeningmethoden
●	Geräuschzu
○	Weitere Möglichkeiten: Bei jüngeren Kindern (bis 2,5 Jahren) ist die Beobachtung der Reaktion (z.B.Kopfwendereaktionen) auf Hörprüfsignale im Freifeld (akustische Reize werden über Lautsprecher im Hörprüfraum dargeboten) möglich.
●	TEOAE
●	BERA
3.5.6.	Audiometrie im Kleinkindalter
●	Reaktiim freien Schallfeld
○	Reaktionsschwellen (unbewußte Hörreaktion) durch Reifung der Hörbahn altersabhängig
►	NG 80dB
►	3Mon 60dB
►	6Mon 50dB
►	1a 40dB
►	2a 20dB
►	4a 10dB
○	Seitentrennung nicht streng möglich (freies Schallfeld)
○	Lokalisation funktioniert nur bei Seitendifferenzen <20dB
○	Reaktionen (innerhalb 2s):
►	Wimpernzucken (Auropalpebralreflex
►	leichtes Schütteln des Körpers
►	Augenöffnen
►	leichte Kopfebewegung zur Schallquelle
►	kurze Bewegung Arme / Beine
►	Atemhemmung (meist in Inspiration)
►	Kombination 1-6
●	Zuwendung
○	ab 4. Monat Lokalisationsfähigkeit
○	ringförmige Lautsprecheranordnung, z.B. Mainzer Kindertisch
○	örtlich wechselnde Stimuli -> Hinwendung
○	Lautstärkeverringerung -> Hinwendungsschwelle
●	Spielaudi
○	Verschiedene Möglichkeiten; Beispiel: Steckspiel
●	für bisher genannte 2 Untersucher: einer bietet Stimuli an, zweiter beobachtet Kind, ohne Stimuli zu hören und signalisiert Reaktion
●	Audiometrie neigenen Angaben des Kindes
○	ab ca. 3 Jahren möglich
○	Wie TSA des Erwachsenen
○	Kind muß angeben, wenn es einen Ton hört
○	Schwellenbestimmung für mehrere Frequenzen
○	erfordert aktive und konzentrierte Mitarbeit des Kindes; evtl. unmöglich
3.5.7.	Objektive Methoden
●	Impedanzaudiometrie
○	Stapediusreflexmessung und Tymp
►	->Druck im Mittelohr und die Beweglichkeit des Trommelfells
►	-> Nachweis von Paukenergüssen (flaches Tympanogramm)
►	normaler Mittelohrdruck (Mittelohrdruck = Außendruck +/- 50mmWS): Stapediusreflex auslösbar
►	Screeningmethode: (Suchtest/Siebtest) 1 000 Hz 95dB
●	AEP
○	gebräuchlichste Form: frühen Hirnstammpotentiale (FAEP, BERA), d.h. die Ableitung der Potentiale der Hirnregionen, die dem Hörorgan benachbart sind.
○	besonders aussagekräftig im mittleren Frequenzbereich (1000 - 4000 Hz), Hörschwelle mit großer Genauigkeit
○	[I]: unsichere Hörschwelle: Hirnstammpotentialen untersuchen
○	an definierten Punkten der Kopfoberfläche EEG abgeleitet
○	rechnergestützt aufbereitet -> Kurve
○	neuer: frequenzspezifische BERA (notched noise BERA), Feststellung Hörschwelle in 4 Frequenzbereichen (500, 1000, 2000, 4000 Hz)
●	OAE
○	Otoakustische Emissionen
○	T-OAE´s (Transitorisch evozierte otoakustische Emissionen) haben sich durchgesetzt
○	Gehörgang mit Meßsonde mit Lautsprecher und Mikrophon abgedichtet
○	Lautsprecher: kurzer akustischer Reiz (Klick)
○	Innenohr nimmt diesen Reiz über Trommelfell und Gehörknöchelchen auf und produziert selbst Töne, die das Hörorgan rückwärts über Gehörknöchelchen und Trommelfell wieder verlassen und im Mikrophon der Meßsonde registriert werden. 
○	Rechneraufarbeitung, graphische Darstellung
○	-> überschlägige Beurteilung des Hörvermögens im Bereich zwischen 1000 – 5000 Hz
○	Hörstörungen über 20 – 30 dB(A): Ausbleiben der OEA´s.
○	Neugeborenenscreening OAE
○	Sonderform der objektiven Audiometrie: Neugeborenen-Screening-Untersuchung
○	bereits in ersten Lebenstagen otoakustischer Emissionen (Echoscreen) oder mit einer vereinfachten Form der BERA (ALGO- Gerät)
○	Untersuchungsdauer Otoakustische Emissionen:  5 bis 20 Minuten
○	für das Kind nicht belastend, schmerzfrei. 
○	Vgl: Untersuchungsdauer BERA etwa 45 Minuten, bei ruhigen Kindern im Wachzustand, bei unruhigen Kindern nach vorheriger Gabe von beruhigenden Medikamenten, ebenfalls schmerzfrei
●	Allgemeine Voraussetzungen
○	Wichtig ist, daß alle diese Untersuchungen ohne akustische Störung durchgeführt werden. Aus diesem Grunde werden sie oft in einer schalldichten Kabine abgeleitet.
3.5.8.	Sprachaudiometrie
●	Mainzer Kindert
○	Für 3-8jährige, 3 Stufen, 
○	Einsilber und Zweisilber
○	1. Test: Tafel mit 5 sich wiederholenden Bildern
○	„Zeig mir den Bär!“ usw., ohne Nachsprechen
○	2. Test: 25 Wörter, je zweimal geprüft und nachgesprochen
○	3. Test: 50 Wörter, je einmal
○	Bewertung: Prozentzahl verstandener Wörter
►	Normalbefund: „50dB/100%“
►	pathologisch: „50dB/80%“ oder „60dB/100%“
►	Achtung: intelligente Kinder über 5 Jahre können Begriffe raten, womit leichte SH übersehen werden kann
●	Göttinger Kindersprachtest
○	für 3-6jährige, 2 Stufen
○	nur Einsilber
●	Uttenweiler
○	Dichotischer Hörtest, ähnlich Feldmann-Test
○	verschiedene Wörter gleichzeitig auf beide Ohren
○	Untersuchung auf Störungen der zentralen Hörbahn
○	für Kinder unter 8 Jahren
4.	Vestibularisprüfungen
●	zwei Diagnostikgruppen:
○	orientierende Untersuchungen  der peripheren und zentralen Koordination; Prüfung vestibulospinaler Reflexe
○	isolierte Untersuchungen der peripher-vestibulären Organe:  Spontan- / Provokationsnystagmus; rotatorische / thermische Reizung des peripheren vestibulären Systems
4.1.	Prüfung vestibulospinaler Reflexe
●	im „Gleichgewicht“ keine Abweichung von willkürlicher Position oder Bewegungsrichtung
●	bei Gleichgewichtsstörungen Abweichung
●	Tonusdifferenz: ->  kontralateral gerichtete Abweichreaktion (bei Labyrinthausfall links -> Abweichung nach links; bei entzündlicher Reizung links Abweichen nach rechts)
●	meist nur im Anfangsstadium vestibulärer Prozesse verwertbares Ergebnis, später zentrale Kompensation
●	bei sich langsam entwickelnden Prozessen: ständige zentrale Kompensation
●	Romberg (vgl. Neuro):  Auge zu, Füße parallel geschlossen (erschwerter Romberg. Füße hintereinander, Arme vor, Supination; 30s[B]: bei vestibulärer Störung gerichtete Fallneigung zur betroffenen Seite; regellose Fallneigung bei zentraler Störung (z.B. Ataxie); bei Labyrinthausfall Änderung der Fallrichtung bei Kopfdrehung; Schwankungsbewegungen können auch elektronisch aufgezeichnet werden (Frequenz, Amplitude, Gesamtstrecke): „Posturographie“ (engl. posture = Stellung, Haltung)
●	
●	Unterberger:  Augen zu, Arme vor, Treten auf der Stelle (Knie hoch, kräftige Schritte, mindestens 50); [B]: bei peripher-vestibulärer Läsion Achsenabweichung zur lädierten Seite, li.>45°, re>45°; bei zentraler Störung regellose Unsicherheit, Fallneigung; Rückwärtsgang: in jedem Fall Zeichen für Kleinhirnschaden; Vorwärtsgang auch bei Gesunden; Lämpchen auf Kopf und Schultern -> fotografische Aufzeichnung „Craniocorporographie“ CCG
●	ähnlich:  Blindgang, Strichgang, Sterngang: Abweichung von geplanter Streckenführung bei peripher-vestibulärer Läsion
●	vertikaler Zeichentest:  erst offene, dann geschlossene Augen: senkrechte Reihen von Kreuzchen: Vergleich zu Abweichungen bei Gesunden; konstante Abweichung bei peripher-vestibulärer Störung
●	Finger-Nase-Versuch:  Misslingen bei Kleinhirnläsion
●	Zeigeversuch nach Barany:  Koordinationsprüfung. Der Patient soll mit geschlossenen Augen die ausgestreckten Arme heben und senken. Dabei soll er an den Ausgangspunkt der Bewegung zurückfinden, den der Untersucher mit seinem Zeigefinger darstellt (vorher mit offenen Augen).  Vorbeizeigen spricht für Störungen des Innenohres, Kleinhirns oder für Stirnhirn- und Schläfenlappenprozesse
4.2.	Prüfung auf Spontan- und Provokationsnystagmus
●	[Frenzel-Schema]; Frenzel-Brille 15 Dioptrien
●	Nystagmus häufig ohne Hilfsmittel erkennbar, aber durch Fixation tw. unterdrückt (Dominanz des optischen über vestibuläres System
4.2.1.	Spontannystagmus
●	meist Ausdruck peripher-vestibulärer Läsion; schnelle Phase zur überwiegenden Seite; Ausfall- / Reiznystagmus
●	[D]: zuerst ohne Frenzelbrille. Blick nach vorn, oben, unten, rechts, links auf Zeigefinger des Untersuchers; erst danach Frenzelbrille
●	cave: physiologischer Endstellnystagmus, deshalb Blick zur Seite <= 20°
●	pathologische Spontannystagmen:  
●	richtungsbestimmter unabhängig von Blickrichtung immer in gleiche Richtung; horizontaler Richtungsnystagmus fast immer peripher-vestibuläre Läsion
●	Schweregrade: 
●	I: nur bei Blick in Richtung der schnellen Phase
●	II: zusätzlich bei Blick geradeaus
●	III: zusätzlich bei Blick in Gegenrichtung
●	rein rotatorischer / rein vertikaler Nystagmus meist zentral vestibulär
●	regelmäßige Blickrichtungsnystagmen (schlagen immer in Blickrichtung, nicht bei Geradeausblick: Hinweis auf zentrale Läsion Hirnstamm / Großhirn
●	regellose Blickrichtungsnystagmen: auch bei Geradeausblick; bei Blickrichtungswechsel -> Intensitätsänderung; [U]: Läsionen der Seh- / Gleichgewichtsbahn, z.B. bei MS
4.2.2.	Provokationsnystagmus
●	Lageprüfung : Rückenlage, Kopfdrehung li/re; danach ohne Hast in Rechts- / Linkslage, wieder Rückenlage, dann Kopfhängelage über Liegenkante; Frenzelbrille; 30s pro Lage
●	Formen: 
●	richtungsbestimmter Lagenystagmus: zentral oder pripher vestibulär
●	regellos richtungswechselnder: meist zentral, nur passager bei Mb. Meniere (peripher-vestibulär)
●	Lagerungsprüfung:  schneller Lagewechsel: zuerst Sitzen, Kopf geradeaus; schnell in Rücken- oder Kopfhängelage; wieder schnelles Aufsetzen; Wiederholung bei verschiedenen Kopfhaltungen
●	Formen: 
●	„benigner paroxysmaler Lagerungsnystagmus“ nach 5-10 sec. Latenz: horizontal-rotatorisch, zunächst zunehmend, dann abnehmend (Crescendo-Decrescendo; bei Wiederaufrichten Schlagumkehr; meist dabei starker Drehschwindel, [U]: Cupulolithiasis (gelöste Otolithen wirken auf Cupula)
●	regellos richtungswechselnder: meist zentral, nur passager bei Mb. Meniere (peripher-vestibulär)
4.3.	Prüfung der Erregbarkeit der Vestibularorgane: „experimentelle Gleichgewichtsprüfung“
●	thermische Prüfung, rotatorische mit Drehstuhl, Halsdrehtest

4.3.1.	kalorische Gleichgewichtsprüfung
●	warmes Wasser: 44°, kaltes 30°: beim Gesunden Nystagmus durch Endolymphströmung -> Cupulareizung; über vestibuloocolären Reflex (VOR) Nystagmus; warm zur Prüf-, kalt zur Gegenseite
●	Luft bei Trf.-Schäden
●	bei Resterregbarkeit geschädigtes Gleichgewichtsorgan: zusätzlich 20°C (Starkreiz)
●	beidseitige Prüfung zum Seitenvergleich; bei Verwendung Frenzelbrille im Sitzen; bei Ableitung über ENG: Liege, Kopf 30° angehoben („Optimumstellung“), Spüldauer 30sec; 50-100ml
●	thermische Gleichgewichtsprüfung mit Frenzelbrille:  Beginn mit Warmreiz, bei seitengleicher Antwort Abbruch: Normalbefund, sonst Fortsetzung mit Kaltspülung; Pausen: 7-10min
●	Bewertung:  Schläge / 10sec; Summe der 44/30°-Spülungen addiert und gegenübergestellt; Eintrag in Diagramm (siehe Abbildung); Richtungsüberwiegen durch Addition 44°re. + 30°li. // 44°li. + 30°re.; Richtungsüberwiegen muß nicht pathologisch, aber kann Hinweis auf verborgenen Sponannystagmus / zentral-vestibuläre Störung sein
4.3.2.	Elektronystagmographie
●	Auge ist ein Dipol: Cornea positiv, Retina negativ geladen; Elektroden ums Auge plaziert -> Aufzeichnung der Potentialschwankungen
●	Registrierung von Spontannystagmen und optokinetische Augenbewegungen
●	ENG-Aufzeichnung bei thermischer Reizung; exakte Messung, rechnerischer Vergleich
●	Ausgewertete Parameter: 
●	maximale Geschwindigkeit der langsamen Komponente
●	über 10 sec gemittelt
●	Gegenüberstellung beider Ohren in Schema [Folie]
●	Kulminationsschlagzahl
●	30-sec-Intervall (auch mit Frenzelbrille meßbar)
4.3.3.	Rotatorische Gleichgewichtsprüfung
●	Einsetzen / Abbremsen einer Drehbewegung führt zu Endolymphfluß
●	Unterschied zu thermischer Reizung: beidseits gleichzeitig
●	Beschleunigung nach rechts -> Rechtsnystagmus
●	Bremsung aus Rechtsdrehung -> Linksnystagmus
●	computergesteuerte und kontrollierte Drehprüfungen: Variation der Geschwindigkeit und anderer Parameter -> Differenzierung zentraler und peripherer Gleichgewichtsstörungen
●	
●	Merke: Nystagmus zur Anderen Seite:
○	Ausfall des Vestibularorgans
○	Kaltspülung
○	Anhalten einer Drehung
○	Aspiration zur Prüfung des Fistelsymptoms
4.3.4.	Halsdrehtest
●	Untersuchung, ob Gleichgewichtsstörung auf Schädigung im Halsbereich beruht
●	1. Muskel-, Sehnen-, Gelenkrezeptoren haben Verbindung zu Kleinhirn-Gleichgewichtskernen
●	Einengung A. vertebralis -> Gleichgewichtsstörung
●	Stuhl wird bei fixiertem Kopf um 60° gedreht; bei Auftreten Nystagmus: cervical
4.3.5.	oculomotorische Untersuchungen
●	Prüfung 
●	der langsamen Blickfolgebewegung
●	des optokinetischen Nystagmus bei bewegtem Objekt
●	der Fixationssuppression (vestibulär ausgelöster Nystagmus durch optische Fixation unterdrückt)
4.3.5.1.	Sinusblickpendeltest
●	mit ENG gekoppelt, Blick auf schwingendes Pendel
●	normal: Sinuskurve
●	pathologisch: treppenförmig („sakkadiert“)
4.3.5.2.	Prüfung des optokinetischen Nystagmus
●	Blick auf rotierendes Muster (z.B. Trommel) mit verticalen Streifen
●	reflektorische Folge- und schnelle Rückstellbewegung
●	zentrale Störungen: bei zentralen Schäden arrhythmisch bzw. deformiert / Stillstand
4.3.5.3.	Fixationssuppression
●	Dominanz des optischen über vestibuläres System -> Nystagmus bei Punktfixation unterdrückt
●	experimentell (z.B. thermisch) erzeugten Nystagmus sistiert bei Betrachtung eines Lichtpunktes
●	bei zentralen Läsionen / Alkoholgenuß gestört

►	http://www.g-netz.de/Der_Mensch/sinnesorgane/geschmackssinn.shtml
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C:\BA\audio\eigen\AUFDT\M3\AUFDT_SKRIPT_M3_6.odt	21.02.2007  13:25:41