Αίτηση-Υπεύθυνη Δήλωση εγγραφής στο Μητρώο Επιτελικών Στελεχών

Προσωπικά Στοιχεία


Αριθμός Μητρώου	200801008725
Αριθμός Πρωτοκόλλου:	-	Κατάσταση:	Νέα/Ανοιχτή
Επώνυμο:	ΣΤΕΦΑΝΑΚΗ	Οδός:	TEST1 13
Όνομα:	ΔΗΜΗΤΡΗΣ
Ονομα πατέρα:	ΣΤΕΦΑΝΟΣ	Χώρα:	ΕΛΛΑΔΑ
Όνομα Μητέρας:	ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ	Περιοχή:	ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ ΑΝΔΡΟΥ
Ημερομηνία Γέννησης:	27/03/1974	Πόλη:	ΔΗΜΟΣ ΕΡΜΙΟΝΙΔΑΣ (ΕΔΡΑ: ΚΡΑΝΙΔΙ)
Αρ. Ταυτότητας:	Α999999	Ταχ. Κώδικας:	13122
ΑΜΚΑ:	00000000000	Τηλέφωνο:	2108029409
Φύλο:	ΑΝΤΡΑΣ	Κινητό:	6932123212
ΑΦΜ:	_000000000	E-mail:	vbla@qnr.com.gr

Φορέας οργανικής θέσης

Διεύθυνση φορέα

Τηλέφωνο φορέα





	Συμπληρώστε με "ΝΑΙ" ένα τουλάχιστον από τα παρακάτω πεδία:

Βάσει του άρθρου 2 §1. περιπτ. α. υποπερίπτ. αα

Βάσει του άρθρου 2 §1. περιπτ. α. υποπερίπτ.ββ

Βάσει του άρθρου 2 §1. περιπτ. α. υποπερίπτ. γγ

Βάσει του άρθρου 2 §1. περιπτ. α. υποπερίπτ.δδ ως Προϊστ. Γενικής Δ/νσης

Βάσει του άρθρου 2 §1. περιπτ. α. υποπερίπτ. δδ ως Προϊστ. Δ/νσης

Βάσει του άρθρου 2 §1. περιπτ. β.

Βάσει του άρθρου 2 §1. περιπτ. γ.

Βάσει του άρθρου 2 §1. περιπτ. δ.

Tίτλος σπουδών

Γνώση ξένης Γλώσσας

Έτη εμπειρίας στον δημόσιο τομέα

Έτη υπηρεσίας Προϊστ. Γενικής Διεύθυνσης

Έτη υπηρεσίας Προϊστ. Διεύθυνσης

Έτη υπηρεσίας Ε.Ε.Π. Ανεξ Αρχ.

Έτη εμπειρίας στον ιδιωτικό τομέα

Έτη εμπειρίας στον κοινωνικό τομέα





	Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρ. 22 του ν. 1599/1986, δηλώνω ότι όλα τα στοιχεία της παρούσας είναι αληθή και ακριβή, πληρώ τις προϋποθέσεις εγγραφής στο οικείο Μητρώο, σύμφωνα με τα οριζόμενα στο άρ. 2 παρ. 1 του ν. 4369/2016, και δεν συντρέχει στο πρόσωπό μου κάποιο από τα κωλύματα της παρ. 2 του άρ. 2 του ίδιου νόμου.





	Δηλώνω ότι με ατομική μου ευθύνη αντίγραφο της παρούσας θα κοινοποιηθεί άμεσα στην αρμόδια Διεύθυνση Διοικητικού της υπηρεσίας μου ή στην αρμόδια Υπηρεσία Προσωπικού του φορέα μου. Για τους σκοπούς εφαρμογής του ν. 4369/2016 (άρ. 1 έως 13), δίνω τη συγκατάθεσή μου για την επεξεργασία από το ΑΣΕΠ των ανωτέρω υπευθύνως δηλούμενων από εμένα στοιχείων και την ανάρτηση στην επίσημη ιστοσελίδα του των στοιχείων που καταχωρίζονται στις Προϋποθέσεις Εγγραφής, στους Τίτλους σπουδών και στα Έτη υπηρεσίας ως Προϊστ. Διεύθυνσης, Γενικής Διεύθυνσης και Ε.Ε.Π. Ανεξ. Αρχ.





	Ο/Η αιτών-ούσα/δηλών-ούσα ............................. ......................... Ονοματεπώνυμο Ημερομηνία ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ Η αλήθεια και ακρίβεια των στοιχείων που αναφέρονται στην παρούσα θα τύχουν ελέγχου, σύμφωνα με τις διατάξεις του αρ. 12 του ν. 2190/1994, όπως ισχύει, σε συνδυασμό με τις διατάξεις του αρ. 3 του ν. 4369/2016.