K W E S T I O N A R I U S Z   O S O B O W Y

	1. Dane ogólne	
	 a) nazwisko i imię....................................................................................................	
	b) imiona rodziców..................................................................................................	
	  .......................................nazwisko rodowe matki..................................................	
	c) nazwisko rodowe dla mężatek............................................................................	
2. Data i miejsce urodzenia

	3. Obywatelstwo
	
4. Nr ewidencyjny PESEL
	5. NIP	
																							
6. Wykształcenie:
     
a) podstawowe, średnie, wyższe* nazwa szkoły i rok ukończenia.................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................       	
7. Zawód

wyuczony	                                      

specjalność wyuczona	

stopień	

tytuł naukowo-zawodowy	
8. Znajomość języków obcych:

słaba	 

biegła w mowie i piśmie	
9. Wykształcenie uzupełniające (kursy, studia podypl. - data ukończenia lub rozp. nauki w przypadku jej trwania)

10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności:
	
       Prawo jazdy                       tak/nie*            	
       Obsługa komputera           tak/nie*
	
11. Powszechny obowiązek obrony:
      a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony ......................................................................................	
  
      b) stopień wojskowy...........................................nr specjalności wojskowej.................................................	
  
      c) przynależność wojskowa do ...................................................................................................................	
  
      d) numer książeczki wojskowej .............................................................................	
  
      c) przydział mobilizacyjny ......................................................................................................................	
                                                                                       ( do sił zbrojnych jedn. milit. formacji samoobrony )
	
12. Posiadane odznaczenia i wyróżnienia (jakie i kiedy nadane):

 	
* zbędne skreślić

14. Przebieg pracy zawodowej
 	
Okres	Nazwa zakładu pracy	Miejscowość	Stanowisko
	
Od	Do				

					

					

					

					

15.Miejsce zamieszkania

 (pobyt stały)
	miejscowość
	Kod pocztowy:

  ulica :

	nr domu

	nr lokalu

	telefon

 Pobyt czasowy :  

 miejscowość                  ulica                                nr domu                    nr lokalu                 kod pocztowy       	
Adres do korespondencji :

	telefon:

	
16. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku:

imię :                  nazwisko :               adres :                                                                   telefon : 	

                                                                                                                      ...............................................
                                                                                                                                            (podpis składającego kwestionariusz)
               Dane w p-tach: 1, 2 4, 15 są zgodne z dow. osobistym Ser.               wyd. przez             

               data wyd. dow. osobistego  ................................................................................................
           Dane zawarte w kwestionariuszu osobowym wymagają aktualizacji stosownie do zaistniałych zmian.

........................................			                                     .......................................................
 miejscowość 					                                      ( data i podpis komórki spraw osobowych )